醫改如麻，破解無期，都早點洗洗睡吧！

感謝醫林百曉生授權轉載

有個成語叫朝三暮四，最早出自《列子.皇帝》：宋有狙公者，愛狙，養之成群，能解狙之意。狙亦得公之心。損其家口，充狙之欲。俄而匱焉，將限其食。恐眾狙之不馴於己也，先誑之曰：「與若芧，朝三而暮四，是乎？」眾狙皆起畢怒。俄而曰：「與若芧，朝四而暮三，足乎？」眾狙皆伏而喜。

意思是說：養猴子的老頭想給猴子早上三個橡子，晚上給四個，猴子們不幹。於是他改為早上給四個，晚上給三個，猴子們就高興了。對於老頭來說，橡子沒多給卻收到了好的效果，這實在是公關技巧的勝利。

今天回頭再看，雖不能把醫改說成狙公的朝三暮四養猴子，但其改變的初衷卻差不多：省錢。

要節省就必須有人做出犧牲。這30年來醫生們由挨罵、挨打發展到被砍被殺，日子過得自然是悲悲切切一天不如一天。不過橫向看一下，參與醫改的哥們兒們這些年也過得不容易，其社會地位也是每況愈下，由間斷地挨罵也終於「改革」成了現在的持續性挨罵。

這個結果其實有點奇怪：想來官員們參與醫改的初衷必是好的；工作也想必很努力—-這一點看看他們這些年密集地發布的研究報告和文件就可以知道。可是為什麼其他部委的工作都開展得紅紅火火，而單單只有衛生領域的工作會弄得罵聲四起呢？若說他們像醫生一樣「道德敗壞」，我不信；若說他們的智商都低，我更不信！

凡事需得研究，才會明白。

前一段時間去一個縣級市的中心醫院會診，期間院長向我訴苦：醫保結算越來越不及時，結算條件也越來越嚴苛，僅去年欠醫院的費用就多達5000萬元，基本上是全院職工的總收入。

「想要錢是要不來的，想講理也找不到地方。」院長一臉苦笑。

這不是個別醫院的個別情況，全國各地大抵都是如此。醫保缺錢了，就想辦法壓迫醫院，從耗材到藥品層層控制，控制到最後許多手術和治療都沒法開展。醫院的運轉捉襟見肘，就會壓迫病人，最終受影響最大的自然也全是病人。所以現在大家都知道「有病盡量年初得，實在不行了也要月初得」；或者「大病請自裁，早死早愛國。」

拋開這些牢騷，醫保缺錢已經是不爭的事實，國家對醫療的投入逐年減少也是不爭的事實。相比美國，我們的人均費用不足人家的1/20。換句話說，人家平均每人有兩丈布料做衣服，而我們每人只有一尺。

一尺布料能做啥？做個內褲？怕也只能是丁字褲。

但是，我們的醫改歷代掌門人卻能方向一致地、出人意料地用30年的時間，硬是絞盡腦汁、東壓西擠地用這一尺布料給每個國人做了套內衣！就像媒體上說的：我們用最少的錢，做成了世界上最物美價廉的醫療服務體系。

廉價就意味著省錢，而要這樣拚命地省錢其實就意味著缺錢！

公平地講，無論人們覺得醫改多麼不成功、現在醫療市場多麼亂，其責任都不在醫改本身，而是在於缺錢。有道是「巧婦難為無米之炊」，醫改到現在，錢的問題終於清晰地擺到了眼前，這多少有點兒圖窮匕見的意思：總共就那麼一點點投入，無論你怎麼改，都無法滿足13億人的高層次醫療需求。

咱們是「初級階段」，所以這種高層次需求我們自然滿足不了，放眼世界其實發達國家也都滿足不了。仍以美國為例，他們的醫保也同樣只能滿足基本的醫療需求（當然這個「基本」的水平要比我們高很多），要想享受「跪式服務」，也得自己另謀他徑。

但是我們以往的宣傳卻沒有給人們清晰地說明這一點，於是我們中很多人都以為只要改革了，醫療服務水平就能上去！而當改革終於進入到深水區、一切終見分曉時，理想中的金銀饅頭與實際端上來的窩窩頭的落差終於使大家驀地發現自己身上的內衣原來其實薄如蟬翼，竟與光腚並無二致，宣傳里說的「性感絲滑」竟然全要用自己的皮膚來實現，這才不由得怒從中來。

但情況就是這麼個情況，吵也好，罵也好，都改變不了基本國情。今年十九大報告中強調，中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。

這個矛盾說白了就是：大家都缺錢，但是有的人能掙，有的人不行。在這種情況下，人們享受的醫療服務也不可能均勻一致。

醫保能解決的只是最基本的醫療需求，它可以保證你病了有人給你看，有人給你治。但至於是誰給你看，怎麼給你治，因為咱們窮，那就只能怎麼便宜怎麼來了。

醫改日後的趨勢大抵就是如此：如果沒錢、想在醫保範圍內解決問題，你就別想做啥高精尖的治療，老老實實地用最便宜的手段解決問題就好，實在解決不了那也沒辦法。要想找高水平的資源，那就得準備自己掏腰包。

國家政策上顯然也在做這樣的準備，現在放開醫生多點執業，鼓勵民營資本進入醫療市場等都是重要的步驟。由於以往對醫生階級的擠壓已經到了極限，現在讓大量優秀的醫生繼續留在公立醫院裡拿低廉的報酬、當衛生員來使用已經變得不太現實。所以實施這些新政與其說是進步，其實也是不得已之舉。

很有趣的是，由於多年的高壓奴化管理方式的影響，現在即便放開了多點執業，許多公立醫院的管理層依然對醫生們邁出這一步設置了層層障礙。他們天真地認為自己繼承曾經由制度帶來的對醫生的壓榨是天經地義的事—-「和尚摸得，我就摸不得」！

看來還真是摸不得！「尼姑」們被欺負得多了也終於有覺醒鬥爭的時候，現在醫生集團的遍地開花就是鮮活的例子。可以這樣說，只要醫院的管理觀念不改、繼續保持這種對人才的輕蔑姿態，那麼以後醫院的「駐場醫生」不但會越來愈少，水平也會越來越差。現在的打臉只是個開始。

此外，醫藥器材和藥品也都漸漸進入瘋狂殺價的階段，方式也十分簡單有效：停用！今年7月1日，源自「經典古代名方」的中藥審批也免去了臨床試驗的羈絆，下一步飛一般地進入臨床應用指日可待。相信不用多久，「西藥不夠中藥湊」的情景就會在醫院裡見到。

不過有一件事還是值得高興的，被嚴重低估了價值的醫護人員們終於可以像廚子、理髮師們一樣能在更加廣闊的空間里靠自己的技術吃飯。他們既可以在公立醫院裡為國家省錢、積點醫德，也可以在高端醫療機構里為自己掙錢、賺些實惠。即便一時還摘不掉「缺德」的帽子，離媒體的聚光燈終究會是遠些了。

有朋友問我在這種情況下以後該怎麼辦，我的建議是：

如果你是有錢人，那請繼續享受生活就是，醫改對你沒啥影響；

如果你是中產階級，可以考慮買點保險啥的（最好是外資的），讓統計概率來幫你度過難關；

如果你是窮人，呃......那就早點兒洗洗睡吧，有個好身體比啥都要緊！

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