會好醫療：TCT2018中國原創技術亮眼，治療混合型肺動脈高壓有效

美國聖迭戈當地時間9月23日中午，2018年經導管心血管治療學術會議（TCT2018）的最新臨床科學研究（LBCS）專場座無虛席，南京市第一醫院陳紹良教授在眾多參會醫生的矚目下，報告了以我國原創技術開展的PADN-5研究成果。該最新研究顯示，經皮肺動脈去神經術（PADN）可顯著增加混合型毛細血管前和後肺動脈高壓（Cpc-PH）患者的6分鐘步行距離，減少臨床惡化終點事件的發生。

圖1. 陳紹良教授報告研究成果。

圖2. 大會現場。

一. 研究背景

左室或左房充盈壓增高，繼而肺靜脈壓升高，導致被動性或毛細血管前性肺動脈高壓（Ipc-PH），其肺血管阻力（PVR）及肺動脈舒張壓差（DPG）正常。部分患者會出現肺血管重構，導致Cpc-PH，定義為PVR>3 WUs 和（或）DPG ≥ 7 mmHg，並進一步增加肺動脈壓及右室後負荷，最終導致心室-肺血管之間的不匹配。

儘管肺動脈壓升高是左心衰竭預後差的預測因子，但肺動脈高壓靶向藥物治療左心相關的肺動脈高壓（PH-LHD）的臨床試驗多得出陰性或中性結果，因此目前指南推薦PH-LHD仍以治療原發左心疾病為主。既往研究證實，心衰及肺動脈高壓時交感神經過度激活，導致肺動脈收縮加劇，是發生CPC-PH的主要機制之一。

陳紹良教授率先提出的PADN通過顯著損傷肺動脈交感神經，從而治療肺動脈高壓。PADN-1研究首次證實，PADN增加特發性肺動脈高壓患者的活動耐量，並改善血流動力學參數。本團隊既往一項註冊研究亦證實PADN在小樣本PH-LHD患者中的安全性及有效性。

二. 研究方案

PADN-5研究是一項前瞻性、隨機對照試驗，納入865例心衰病情穩定≥3天的患者，心超測量sPAP≥45 mmHg的患者387例，接受右心導管檢查診斷為Cpc-PH（mPAP≥25 mmHg，PCWP>15mmHg，PVR>3 WUs）並符合入選標準者112例（28.9%），排除2例分組前死亡及不願參加研究的10例，及2例隨機不恰當的患者，1:1隨機分入西地那非組（西地那非+Sham PADN）或PADN組，所有患者均接受心衰優化標準藥物治療。最終入組98例，西地那非組50例，PADN組48例，完成6個月隨訪。

圖3. 研究設計。

研究主要終點是6個月後6分鐘步行距離的改變，次要研究終點包括PVR的改變及臨床終點事件的惡化，安全性終點為肺栓塞的發生。

入選標準如下。

（1）>18歲；

（2）mPAP ≥25 mmHg，PCWP >15 mmHg，PVR>3 WUs；

（3）3月內未接受肺動脈高壓靶向藥物治療。

排除標準如下。

（1）診斷為 WHO 第I、III、IV、IV類肺動脈高壓；

（2）嚴重腎功能不全（Ccr<30 ml/min）；

（3）血小板計數<100,000/L，預期壽命<12月；

（4）系統性炎症、惡性腫瘤、三尖瓣或肺動脈瓣上狹窄、對研究藥物過敏、懷孕。

三. 研究結果

1. 基線特點

兩組間臨床特點、心超參數及血流動力學參數無顯著差異。HFpEF患者佔38.8%，HFrEF佔61.2%。

2. 主要終點

隨訪6個月，PADN組6分鐘步行距離增加83 m，西地那非組增加15 m（95%CI 38.2~98.8，P<0.001）。

圖4. 主要終點結果。

Cox回歸分析顯示，6分鐘步行距離每下降1-SD，則預測臨床惡化終點事件（HR 3.023，95%CI 1.052~8.742，P=0.040）。6分鐘步行距離縮短與發生臨床惡化終點事件顯著相關，但與全因死亡、心衰加重及再住院不相關。

3. 次要終點

（1）血流動力學參數及臨床事件惡化終點

PADN治療顯著降低肺動脈高壓患者的肺血管阻力（PVR）。

圖5. 血流動力學數據。

共28例患者出現臨床事件惡化終點，其中PADN組8例（16.7%），西地那非組20例（40.0%），PADN顯著減少臨床惡化終點事件的發生。

圖6. 臨床事件惡化終點。

（2）心超參數

圖7. 超聲參數。

（3）安全性終點

本研究中發生7例全因死亡（PADN組2例，西地那非組5例），2例栓塞（PADN組1例，西地那非組1例）。

四. 研究結論

PADN顯著改善Cpc-PH患者的活動耐量，減少臨床惡化終點事件，安全性高。未來需要更多的臨床試驗進一步證實PADN的長期療效及安全性。

圖8. TCT網上直播。

PADN-5研究全文同步發表在JACC Cardiovascular intervention。

圖9. 研究發表在JACC子刊。

What』s known?

心力衰竭是導致死亡的主要原因。繼發性肺動脈高壓是心衰患者臨床預後不佳的預測因素。Cpc-PH是左心繼發性肺動脈高壓的嚴重類型。

What』s new?

針對Cpc-PH的治療措施匱乏，這是首次設計隨機對照研究探討PADN應用於Cpc-PH的作用。

What』s added?

該項多中心隨機臨床試驗，西地那非組未能改善Cpc-PH患者的主要終點，而PADN能顯示增加Cpc-PH患者的6分鐘步行距離。

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