最好的抉擇：如何做一個理智的「病人」

或早或晚，我們都需要學會做患者。

人到某個歲數，飯量未必減少，葯卻見得越來越多。小孩會生病，父母會生病，領導、同事、故交、新友，都有可能生病。窩沙發里上個網，見到的凈是些嚇人的消息。某地某產婦，疼得死去活來，家人偏不願意用麻醉；某地某小伙，跟我差不大，怎麼患上白血病了。著急起來，恨不得踹身邊那位一腳，「你說，我要是生病了，你是砸鍋賣鐵啊還是再找一個」。

然而，治療往往是麻煩的開始。

怎麼治，找誰治，怎麼判斷是否得到了妥善的治療？

小孩咳得臉都紅了，為什麼不開抗生素？藥品說明書上的副作用，加起來有十幾項，醫生不會是要害我吧？前不久，新華社主辦的《半月談》做了一個報道，本意是客觀介紹醫生和患者對各種檢查手段的認知差異，結果，評論區里，讀者反覆提到的，仍是村裡的小診所——幾塊錢，打個針，什麼都不用查。

相關評論（圖片來源：微信）

市面上，有教醫生看病的書，有教常人保健的書，有教患者怎麼看病的書嗎？

——雖然不多，倒也有。

帕米拉?哈茨班德畢業於哈佛大學，是甲狀腺和腦垂體疾病領域的專家。傑爾姆?格羅普曼更了不得，先畢業於哥倫比亞大學，後深造於加州大學洛杉磯分校和Dana-Farber癌症研究中心。關於後者，今年反覆刷屏的格列衛，是在那裡完成前期研究的，因為它有足夠的名氣、能吸引足夠多的專家和患者。套用好萊塢的句式，兩人都是最好中的最好、醫生里的醫生。

左：哈茨班德（圖片來源：pamelahartzband）；右：格羅普曼（圖片來源：jeromegroopman）

作為患者，他們同樣非常典型。哈茨班德的母親信奉自然，哈茨班德成為醫生以後，從不鼓勵患者做無謂的檢查，或者嘗試收益過小的療法。格羅普曼則有一個相信科學的父親，電視上說膽固醇有害，立刻改變食譜，專家說吸煙致癌，一晚上就戒掉了煙。在遇到腰痛時，格羅普曼也不信邪，希望找到具體原因、通過手術儘快消除疼痛。

在治療患者和等待治療的過程中，二人意識到，醫生與患者之間，存在著諸多分歧。一方面，人都受經歷影響。醫生作為技術人員被培養，總體是相信技術的；患者各有各的不同，有的篤信技術，有的質疑技術，還有的在二者之間。同樣的副作用，篤信的可能沒意見，質疑者卻未必肯接受。另一方面，從三十歲畢業到六十歲退休，一天看一個病人，加起來都上萬。在醫生眼裡，任何一種病，都算不上稀奇，根據自己的經驗，根據專家共識，選擇最有效的治療方案就行了。與此同時，每一個患者都自認特殊，他們有家人，有朋友，必須仔細衡量一種治療方案會對自己的生活造成什麼影響。

於是，哈茨班德和格羅普曼，寫了《最好的抉擇》——一本給普通人看的臨床決策指南。

書籍封面（圖片來源：豆瓣）

全書分為九個章節，分別針對九個問題，如何看懂醫學數據，如何綜合評估治療方案的成本與收益，如果親屬意識不清，如何替他做決定，等等。具體到每個章節，又以某位患者為主線，詳細記錄其看病的經過。他是如何發現疾病的，做了哪些前期準備，選擇了哪位醫生，醫生說了什麼，他的感受怎樣，有沒有因此更換醫生，最終選擇了誰、用了什麼療法，對結果是否滿意。

我以為，這正是本書最大價值。它用一個又一個真實的經歷，告訴讀者：不管你在看病過程中，有什麼想法，有什麼感受，有什麼顧慮，有什麼遺憾，一定存在與你相似的患者——你並不孤單。

在孤單之外，每一位患者都被迫接觸專業名詞。一種葯的有效率是50%，這意味著什麼，原來百分百咳嗽，現在改擲硬幣啦？

《最好的抉擇》系統介紹了患者在看病過程中，有可能遇到的專業名詞，是什麼、意義如何，對生活會產生哪些影響。這些概念，在其他地方，或者讀不到，或者沒有這麼全。

舉個例子來說，對於某種疾病，A葯可以治，B葯也可以治，選哪一種呢？作者介紹了需要治療的病例數（NNT）的概念。假如有兩組人，每組十六名，為了方便描述，再假定他們都得了細菌感染。一組人服用某抗生素，另一組服用生理鹽水，等於什麼都不做。一段時間之後，前組有十二人痊癒，痊癒率是75%，後組有8人痊癒，痊癒率是50%。

治療組與對照組（圖片來源：維基百科）

倘若醫藥廣告告訴你，「本藥物的有效率是75%」，你可能會怦然心動，但是，不要忘了，什麼都不做的那一組，都有一半痊癒的。所以，為了評估藥物的有效性，我們要用75%減去50%，看看這種藥物實際降低了多少風險（ARP，絕對危險度降低率）。最後，對其取倒數（1/ARP），1除以25%，等於4，4即該葯的需要治療的病例數，即，平均而言，每四個服用它的患者里，有一個能夠避免疾病。

理想情況下，藥物的NNT應該是1，百分百有效，當然，這是不可能的，通常至少是2。對於容易治癒的疾病，要求選用NNT在2～3之間的藥物，盡量減少副作用；如果無可取代或者其他藥物副作用更大，選用NNT為10的藥物，也可以接受。[1]

與之相對，有另一個概念，NNH，需要傷害的人數。每一種藥物，都有說明書，說明書上，往往列舉了各種副作用與不良反應。還是舉個例子，阿司匹林可能引起反酸、食慾下降，腹脹、腹痛，上消化道出血。副作用不是均勻分配的，不是說，來了五個患者，一人恰好染上其中一個。有的患者可能沒事兒，有的患者可能出現不止一種，即使相同的副作用，程度也因人而異。NNH便是用於判斷副作用程度的，對於45歲到54歲的男人來說，它大約是1300，即，平均每1300個服用者中，有一個會出現上消化道出血。[2]

一個美國成年人，一年平均觀看一千條藥物廣告。每一個都是祥和的、溫馨的，廣告主角深受某種疾病之苦，最終通過服用某種藥物找回幸福，給人一種有病要買、沒病備著的衝動。《最好的抉擇》介紹的這些概念，可以讓你擁有基本的判斷力，少花一些冤枉錢。

有了基本判斷力，就可以在看病時，多一點主動。《最好的抉擇》之所以以病人經歷為主要內容，除了吸引讀者、方便知識傳播的目的之外，還因為只有這樣，才能就事論事，找到患者的真實訴求。

書里提到的一個患者，幾乎沒怎麼去過醫院，幸福生活了半輩子，很早便告訴家人，萬一我得了重病，不要插管、不要費力搶救，順其自然就好。然而，人的想法會變。有研究指出，中大獎的人和出車禍的人，兩年後的幸福感相似。換句話說，他們都適應了——中大獎的人，會拿今天和昨天比，覺得老是買買買，沒什麼意思；出車禍的人，也會漸漸習慣坐輪椅的感覺，家人還在，工作還在，生活中，終究是不變的地方比較多。

所以，一定不要羞於提及自己的想法。患者的意願、患者的自主權，永遠是第一位的。還是舉個例子，子宮肌瘤是非常常見的疾病，通常沒什麼癥狀，即使有癥狀，也往往不重。萬一出現惡變的可能，或者月經多到引起貧血等，就要考慮手術了。手術方式一共有兩類，可以只剔除肌瘤，也可以切掉子宮。前者有一半的複發率，後者則影響生育。即使選擇剔除肌瘤，開腹手術剔除率高、傷口大、恢復慢，微創手術傷口小、恢復快，但是剔除率也低。只有充分表達自己的想法，醫生才有可能制定最合適的治療方案。不用怕麻煩，不用不好意思，醫生們也希望你充分表達，這樣可以顯著減少醫療糾紛。

種種樁樁，再加上厚實的紙張和舒適的字體，《最好的抉擇》可以「不可多得」來形容。內容上，它是獨特的，教患者做醫療決策的書並不多；形式上，它是宜人的，每個故事的篇幅都不長，都有吸引讀者的地方，一天看一點，很快就能讀完；你可以把書里的內容用到生活里，也可以更進一步，以此為跳板，增加自己的健康素養，守護自己和家人的健康。

硬要說不足的話，它畢竟是一本美國人寫的、預備給美國人看的書。有些內容，不那麼「接地氣」，還有一些大家都很關注的，書里沒有提。

比如，爸媽老愛發各種養生謠言，該怎麼辦？

你能怎麼辦？不勸，於心有愧；勸吧，信者恆信，「醫生說的不一定是對的」，「老祖宗說的肯定有幾分道理」。

即便如此，書里的知識，仍能給你一點靈感、一些思路。一方面，《最好的抉擇》讓你明白，為什麼醫生的診療標準、預防建議會變；另一方面，有些事上，老年人和年輕人是一樣的。比如，比起獲得，都更討厭損失；比如，比起冷冰冰的數據，都更喜歡故事。

所以，下一次，父母轉發「震驚！某某保健品可以治療高血壓」的時候，你不需要正面強攻，擺高血壓的機制、講藥物的有效性，你可以迂迴，找一兩個鮮活的例子，「某人正是吃某保健品延誤了治療時機」……

典型的中國家庭，是4-2-1式的，四個老人，一對夫妻，一個孩子，或者正準備生第二個。老年人多有慢性病，要考慮他們的意願，要督促他們改變生活方式。小孩隨便有個頭疼腦熱，都給人急出一身汗，挂號、排隊，折騰半天，好不容易輪到自家，醫生往往幾句話就打發了。真沒事兒嗎，可我摸著他頭那麼燙呢。至於自己，有房貸、有車貸，根本不敢病。偶爾覺得不舒服，不知道該問誰，網上一查，哎呦，怎麼越看越像絕症——還是那句話，你並不孤單，《最好的抉擇》可以幫助你。

參考文獻

[1] 張辛寒. 「需要治療的病例數」的臨床指導意義[J]. 中國糖尿病雜誌, 2015, 7(1): 60–62.

[2] PUHAN M A, SINGH S, WEISS C O等. Evaluation of the Benefits and Harms of Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Comparison of Quantitative Approaches[M]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2013.

作者：趙言昌

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