「真傳一刻」第199期：張馳-奇恆病仲方證治芻議（一）
講者簡介
張馳，男，1985年8月生，吉林長春人，民革黨員，現任長春中醫藥大學傷寒教研室教師，世界中醫聯合會青年中醫培養工作委員會理事，中華中醫藥學會仲景學術傳承與創新聯盟理事，頤仁青年中醫會理事。師承海外中醫師沈謙益先生，傳承傷寒氣化學派理論。
主要從事《傷寒論》理論教學及臨床應用，臨床主攻方向：惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、支氣管哮喘、腎病綜合征，在臨床工作中獲得了患者的廣泛好評。
著有《新刊四海同春疏注》，學苑出版社，2012；《傷寒論錢塘章句疏要》，學苑出版社，2017。
中醫家推薦
中醫人有一個尷尬或者說悲哀的地方，那就是有時知行不能合一，理論只是停留在書本和口頭上，沒有落實到具體的臨床。比如說奇恆理論，《內經》曾專門討論，是藏象學說的重要部分，但是臨床卻鮮有人落實運用。本文張馳老師將從仲景《傷寒論》中探尋奇恆病證治思路，希望藉此為奇恆理論的「從經典到臨床」先行開路。因篇幅較長，將分篇刊出。本期思考：為什麼小柴胡湯能治療熱入血室？血室等同於肝膽嗎？
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▽ 講稿實錄 ▽
今天可以說特別高興，實際上跟大家做交流和報告為數不少，但是今天能有幸在我們的主場作戰，也是在我們的母校做一場交流，本人非常開心，也代表學校歡迎我們廣大遠道而來的同學們，希望大家在我們的白山黑水經歷這麼幾天非常充實的學習有所收穫，謝謝大家。
破題：奇恆病仲方證治
我今天要給大家講的題目，大家看得也很清楚，叫《奇恆病仲方證治》。「奇恆病」是什麼概念呢？我們知道，人體有七個比較特殊的臟腑，我們稱之為奇恆之腑。那麼這個「仲方」怎麼說呢？當然指的就是仲景先師的經方。
我們談到經方的話，其實就有一個概念，經方是什麼？關於這個問題，有很多不一樣的說法，比如說常見的經典方、經驗方。顯然，這兩個解釋其實並不能完全站得住腳的，因為我們知道漢代有一部著作，班固的《漢書·藝文志》，它裡頭有這麼一段話：「古之方技者有四，一曰醫經，二曰經方，三曰房中，四曰神仙」，漢代那個時候將經方稱之為古方劑，顯然它的源流是很長的。據我們師門的故老相傳，老前輩們說什麼是經方呢？實際上是有準確定義的，當然它最後有一套數理體系，借用家師沈謙益先生說法概括一下，「天圓地方，經天緯地」，從這個角度、模式，是我們說的經方。
那麼關於經方的跨度，我們說的經方之始，實際上在古代已不可考，有人說《神農本草經》，有人說《伊尹湯液經》，對吧？那麼我們現在能看到的最早的，顯然是仲師的《傷寒論》，仲師在明代的時候封聖，我們稱他為經方之始，那麼誰為經方之大成呢？過去師門裡面，老輩通常這麼認為，那就是藥王孫真人為經方之大成。
那麼我今天講的經方，因為沒有把範圍擴的太大，所以僅僅是從仲景先師的這個角度，從仲景方的角度來看奇恆病。
引《傷寒論》「熱入血室」證
講奇恆病之前，咱們先看大家都非常熟悉的三個條文。哪三個條文呢？我們《傷寒論》教材中，它們往往被收在少陽篇，那麼實際在原著裡面，它們見於太陽。我們今天劃在少陽，是因為它們裡邊都用了小柴胡湯。
1、婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀。譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。（143）
2、婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。（144）
3、婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。（145）
這三個條文雖然內容略有不同，但是大體的核心大家可以看到差不多。首先第一個條文說什麼呢？「婦人」，就是女子對吧，「婦人中風」，這個中風可以理解成狹義的中風，發熱汗出，這個時候就會「發熱惡寒」，如果沒有後頭這四個字，這就是一個桂枝湯證了吧？結果出現了哪四個字呢？「經水適來」。那麼在我們今天的臨床上，就有一個很奇怪的現象，有一些搞臨床的老師，常年搞臨床發現一個特點，一旦這個女子一到來例假的時候就發燒，那麼這個時候諸方無效，只有用一張方子，什麼方？小柴胡湯，非常非常實用。甚至我們可以反過來推，有的時候看到這個人小柴胡脈證，這是女孩對吧？那你給她用這個方子，用著用著，突然之間就發燒了，能說明什麼呀？她可能之前在某個例假的時候感寒，按照我們現在流行的說法，這個叫伏邪，是吧？
話說記得大概將近十年前，有一次有一個內地的女演員，當時我給她開這個方之後，突然間發燒了，然後她自己把葯停了。停了之後複診來找我，說我這個吃完葯呀都挺好，但開始發燒。哎呀，我一拍大腿，我說你應該接著把葯吃完。她說沒有，我停了。我說壞了，錯過一個機會。反過來，我說你以前每次來例假的時候都會發熱嗎？都感冒對不對？她說，哎，是這樣的。那這種情況，其實我們在臨床中能遇到很多，這個條文它講的是這麼一個概念。
「婦人中風，發熱惡寒」之後，「經水適來，得之七八日」，那麼我們知道，大概女子來例假幾天是正常的？（台下答：五天、六天、七天……）你看現在好幾個答案，在這兒我們說一個觀點呀，很有意思。古代的時候，我們說月經叫經水，而且古人也稱為什麼呢？月信，是吧？哎，這就好玩了。古人說天地人三才各有一樣東西是講信用的，在天有什麼呀？月亮之盈虧；在地呢，有潮汐之漲落；在人就有經水之來複。那麼它的標準的時間，當然我沒見過哪本書上說過，我是在自己的理論推導，包括臨床的摸索之中，得出的個人的一家之言，我認為女子月經周期以二十八天為標準，它應該相當於是一個月亮運行的周期，二十八天多一點，如果是三十天，實際上就長了。那你看很多女子剛來例假的時候，小的時候月經比較規律，往往二十八天，成年之後，很多婦科疾病的治療，像這個甲狀腺、乳腺等等，還有美容養生，那麼通過把月經周期調到二十八天，調一個例假周期就行了。所以婦科的關鍵在於月經的周期，這個很重要。
那麼來例假幾天為準呢？我們說「陽數七，陰數六」，個人觀點認為，七天是比較好的，比較理想的，但實際上很多人來不了，五天還行，三天就少了。經過很長時間的積累之後，地氣不升，天氣不降，那麼好多問題，像一些囊腫、腫瘤的問題呀，可能就出現了。
那麼這個病正好「得之七八日」，大概就是貫穿了它來例假開始一直到結束吧，這幾天一直在發熱。發熱之後呢，「熱除，脈遲身涼」，它裡頭說了兩件事。第一，這個人現在例假過沒過去呀？從咱們的經驗來看，顯然是過去了，你看它這個分寸，它沒說「六七日」，六七日這就懸了是吧，「七八日」是過去了。第二，例假過去了之後，發熱還有沒有了呢？沒有了。沒有了之後，「脈遲身涼」。從陰陽的角度，你認為它是陰還是陽的狀態？陰，很好。當有一些經典看的不清楚，我告訴大家一個訣竅，《內經》裡頭就說了這個口訣了，叫什麼？「謹熟陰陽，無與眾謀」，你心裡有陰陽之後，不用去跟別人會診，你就問問你自己，這個是陰還是陽，對吧？很多複雜的問題放在陰陽的層面都會變成簡單的問題，這是一個技巧，火神派玩這個玩的非常好。
「脈遲身涼」之後，它是一個從陰化的象。那麼究竟是否變成陰證呢？那我們往後看，發現這裡頭有點事了。怎麼樣呢？「胸脅下滿」。 胸脅為少陽之部位，一看見這個，很多人都容易聯想到什麼呀？「往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔」，聯想到這兒了。後面「如結胸狀，譫語者，此為熱入血室」，提了一個概念，什麼概念呢？「熱入血室」。熱為外邪，血室為什麼？為部位、為臟腑，熱入到這兒。血室是什麼臟腑呢？太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰，它歸哪個經呀？這就麻煩了，對吧？
精氣神學說、奇恆理論的尷尬與悲哀
今天給大家講這個概念呢，也是有一些感觸。我的學生特別習慣我的一個說法——精氣神，在門診我經常跟我的學生講，我說這個人的精氣大虧、元神空虛，經常講這個。 很多同學冷不丁到我診室一聽，還不太習慣，後來不聽我講這個就不習慣了，為什麼？ 很多大病，當你一籌莫展的時候 ， 其實從精氣神的角度來看，就變成很簡單了，這是我們 臨證 的一個 大技巧 ，尤其是我們診室的同學，應該是印象很深的，對於重症，那時候精氣神太重要了。所以我們在臨床上有一個很悲哀的問題，在這兒呢，我也冒一個大不韙，其實我們今天的精氣神學說，你跟任何一個學中醫的人聊天，一開始的時候你問精氣神學說是不是我們中醫的重要理論，一般都認為是，對吧？但是，很悲哀在哪兒呢？一旦到了臨床上，精氣神去哪兒了？同樣的悲哀，也發生在奇恆之腑。那麼我們有那麼多重要的奇恆理論，當我們臨床披上白大褂，拿著片子的時候，這些東西去哪兒了？這時候你再說中醫不好用，說得出來嗎？你用的是中醫嗎？我說得有點兒重了，但真的就是這個道理。
所以我們的同學們要反思，不能沉浸在「今天中醫發展了」，真的發展嗎？我們自己琢磨琢磨，不要搞那些激情澎湃，我們冷靜一點，反觀內照，這是中國人永遠要做的一個事情——反觀內照。那麼我們有沒有把這些東西真的都理解？我們一看《內經》的時候，有沒有「這段都懂，這段很好嘛，那後頭這一段，我回頭等過兩個月再看吧」，就這樣過了是嗎？這樣的時候，你過的是《內經》嗎？過的是你自己，把自己過去了。
刺期門與俞募配穴
那麼回過頭來，這裡頭就出現「血室」，熱入血室，那麼這時候該怎麼辦呢？告訴你說「當刺期門」，說了一個穴位——期門。咱們針推的同學也很多啊，期門跟誰有關係？肝。在肝的什麼穴？募穴。很好，肝經之募穴。募穴幹什麼用呢？你看，我們一個有非常經典的針法，叫俞募配穴，大家還記不記得？有一募就有一什麼呀？俞。你們在臨床用不用這個針法？其實我們作為高校的老師都很冤啊，為什麼？好多東西你必須得教好，教好之後呢？咱開個玩笑啊，同學們有可能還沒太把它當回事，回頭到社會上你還去交錢，其實回頭一看，還是這些東西。你說我們高校老師冤不冤？這東西上課沒講嗎？能治什麼？能治癌症啊，同學們，治大病！我們講一個問題，俞是幹什麼的？俞在背，背為陽 ，腹為陰，陰陽不就說完了嘛，就這麼簡單。它是單獨的一套式法，包打天下。
我過去曾經陷於這種迷局，尤其那個時候剛剛腫瘤治的多一點，當時心裡頭在想，找一些訣竅，哪種癌用的什麼藥專門治它，大家都犯過這毛病。後來治的多了，有勝有敗，那麼漸漸的對醫理也有了一些重新的認識和發現，自己抽自己一嘴巴，搞錯了，這東西你就得用中醫的東西去搞它。現在不誇張的說，在門診的時候，我治腫瘤也不知道哪來的這種自信，患者來了之後，開五味小葯，轉身就讓患者走了。走了之後，患者家屬偷摸兒回來，「大夫，我們這是癌呀」，我說「知道，知道，吃藥去吧」。自信從哪兒來，同學們，中醫給的！你真的把它精髓的東西得其神的時候，有一種叫什麼，藝高人膽大，當然我肯定達不到，就是說你對它的生理病理有沒有了如指掌的透徹？就像你開車，什麼時候會心慌？沒有導航的時候你心慌，有導航還慌嗎？是這個道理吧？熟了就不怕了。那麼同樣是這個道理，募和俞，那麼募告訴我們什麼？精氣之所募集之地。
那麼為什麼瀉期門呢？它針對誰？針對的是中風外感，還是血室，還是什麼？同學們，不怕血室，也不怕中風，就怕熱入血室，大家懂我的概念了嗎？當例假不來的時候，血室不開，任你發燒，無所謂，明白吧？但是血室一開的時候，熱一藏進去，這就有一個問題。人的濁氣你覺得應該是走六腑還是應該走五臟？六腑，很好，同學們都很聰明，這東西實際上你會的，引導一下，你就過來了。那麼精氣應該藏六腑還是五臟啊？五臟。那我問你，濁氣藏五臟行不行？不行，藏在心臟「嘎嘣」就過去，是這樣吧，心梗啊，藏在肝臟肝昏迷，藏在腎尿毒症，是這麼回事吧？它應該歸六腑。同樣一個道理，現在這事兒不太合適吧？血室打開了，誰藏進來了？濁氣藏進來了。是它該呆的地嗎？不是。所以怎麼辦？我瀉背俞行不行？瀉背俞之後，肝臟不答應啊，是這個道理吧？你六腑現在是正常的，現在誰得病了？藏精氣藏在哪裡？
「熱入血室」的其他表達方式
這塊大夥有點迷離了，沒事，我再講一會兒，你就不迷離了。大家有疑問，肝是管血室的嗎？你自己先琢磨，我們看下一條。「婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時」，這裡仲景先師用了另一個角度和方式來表達熱入血室，「經水適斷者，此為熱入血室」，時間節點都一樣，說往來寒熱之後例假才結束，這也是熱入血室。「其血必結，故使如瘧狀，發作有時」，血必結，所以怎麼樣？「如瘧狀」，這個不是胸脅滿啊，是另一種表達，對吧？發作有時，這時怎麼辦呢？「小柴胡湯主之」。這沒有刺期門，用了一個方，小柴胡湯。
那麼後頭再一次的重複，「傷寒發熱，經水適來，晝日明了」，到晚上之後怎麼樣了？「暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室」。 「晝日明了，暮則譫語」，這兒有一個智慧，咱們說邪在陰分還是陽分？陰分。咱們都知道在陰分，好多同學聽過我的課，之前我們講這個傷寒條文的時候，當時說一個乾薑附子湯證，還記得吧？「下之後，複發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉而微，身無大熱者，乾薑附子湯主之」， 「晝日煩躁不得眠」，那麼它傷在什麼？傷在陽分。晝夜就是一個陰陽，你不要說沒告訴你真相。自古天道不獨密，大自然就是我們的答案，陰和陽、天和地，它無時無刻不在告訴你真相是什麼。同樣一個道理，「暮則譫語」，那麼傷在陰分。這個時候該怎麼辦？那你琢磨吧，有什麼辦法用什麼辦法，對吧？後頭，問題就不多了，在這兒留了一個暗語，就是給大家說了一句話，一個小總結。是什麼呢？「小柴胡湯主之」，這個證啊，用小柴胡湯，對吧？
思考：熱入血室等於熱入肝膽？
那麼，小柴胡湯也好，期門也罷，是不是熱入血室就等於熱入肝膽？那麼如果是的話，《內經》里還有必要單獨把血室拿出來嗎？直接一個肝膽就OK了嗎？但是如果不是，它為什麼沒有單獨哪個穴和哪個經，比如就是血室穴，或者哪個方專門治血室的，對吧？它為什麼要借道小柴胡呢？這個我希望大家現在要思考啊，不思考後面你跟不上的，在這兒你一定要琢磨，血室等不等於肝膽？用小柴胡等不等於用疏肝的方法來治血室？也可能是，也可能不是，我在這兒不做定論，好吧？我們接著看後面。
整理校對：采采 邰麗媛 陳劍城
審核：張馳老師
編輯：朱麗莉
聲明：
·本文根據張馳老師2018年7月在「從經典到臨床」優秀中醫學子長春中醫藥大學暑期培訓班的學術報告整理，由「中醫家」協助整理編校。
·感謝世界中醫藥學會聯合會青年中醫培養工作委員會、深圳市頤仁中醫基金會、頤仁青年中醫會、長春中醫藥大學附屬傳統診療醫院、廣譽遠中藥股份有限公司等單位大力支持。
· 歡迎投稿：bianjibu@zhongyijia.com.cn
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