傷肝？傷肌？傷腎？如何使用他汀類藥物安全降脂？
老年人使用他汀類藥物的安全性
撰文 中日醫院心臟科 柯元南
編輯 保健君
1、他汀類藥物與肝酶異常
丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高是使用他汀類藥物後最常見的不良反應，ALT升高超過3倍正常參考上限（120Ｕ/L）的發生率為0.5%～2.0% ，多發生在用藥後3個月內。他汀類藥物引起的肝酶升高呈劑量依賴性，使用大劑量他汀類藥物者肝酶升高明顯多於使用小劑量或常規劑量者。他汀類藥物引起嚴重肝損害較少見。根據美國食品藥品管理局（FDA）報道，應用他汀類藥物的患者中每年每100萬有≤2例引起嚴重肝損害。老年人使用常規劑量他汀類藥物較少發生肝酶升高，使用大劑量他汀類藥物時肝酶升高發生率增高。
活動性肝病、失代償性肝硬化、不明原因的肝酶升高屬於他汀類藥物使用的禁忌證。但是，由高脂血症引起的非酒精性脂肪肝，經改變生活方式血脂降低不明顯者，是可以用他汀類藥物治療的。
他汀類藥物與抗肝炎病毒的藥物合用，可能會增加不良反應的發生。
推薦在使用他汀類藥物治療前進行肝酶檢測，用藥過程中應定時進行檢測。對於ALT輕度升高（<120Ｕ/L）的患者，應根據病情，權衡利弊，決定是否使用他汀類藥物，並應加強肝酶的監測，一旦ALT超過3倍正常參考上限，或同時合併有其他肝功能異常（如膽紅素升高），應停用他汀類藥物。
2、他汀類藥物與肌損害
他汀類藥物引起的肌損害包括以下三種情況：
①肌痛、乏力，但是不伴有肌酸激酶（CK）升高；
②肌炎、肌痛或乏力等肌肉癥狀伴CK升高；
③橫紋肌溶解（CK升高10倍正常參考上限以上，伴有腎損害及肌紅蛋白尿），此時患者可排出茶色尿或無尿。
他汀類藥物誘發的橫紋肌溶解症風險為0.04%～0.20%，肌損害總發生率1.50％～3.00%。老年人使用他汀類藥物後肌肉癥狀發生率為0.80%～13.20%。老年、瘦弱女性、肝功能異常、多種病並存、多種藥物合用、創傷或外科手術、甲狀腺功能減退、合併感染、原發性肌病等情況下，使用他汀類藥物可使肌損害發生率增高。此外使用大劑量他汀類藥物也可使肌損害發生率升高。所以，老年人在使用他汀類藥物時應注意有無肌肉酸痛、乏力等癥狀，並監測CK。如CK 升高大於5倍正常參考上限（1000Ｕ/L），應減少他汀類藥物用量，並嚴密觀察；如果CK升高大於10倍正常參考上限（2000Ｕ/L），應立即停葯。
3、他汀類藥物與慢性腎病
他汀類藥物本身沒有明顯的腎毒性，不會導致慢性腎病。相反，由於慢性腎病(CKD)患者多數並非死於尿毒症，而是死於心腦血管病，所以慢性腎病患者使用他汀類藥物可以獲益。
但是由於老年人可能有不同程度的腎功能減退，所以在使用他汀類藥物時應當注意劑量，並加強對肝、腎功能及CK的監測。老年人由於肌酐合成減少，血肌酐水平有時不能反映實際腎功能情況，此時計算腎小球濾過率（eGFR）更能反映老年人實際腎功能情況。
溫馨提示：
推薦每天使用他汀類藥物不得超過以下劑量：
■氟伐他汀 80毫克，
■阿托伐他汀 20毫克，
■瑞舒伐他汀 10毫克，
■辛伐他汀 40毫克，
■普伐他汀 40毫克，
■匹伐他汀 2毫克。
如果他汀類藥物聯合依折麥布，可以減少劑量，從而提高安全性。
4、他汀類藥物與新發糖尿病
他汀類藥物可以增高血糖，並增加新發糖尿病風險，原有糖耐量低減、老年及使用較大劑量他汀類藥物等，是他汀類藥物引起新發糖尿病的主要因素。但是，與他汀類藥物使心血管病高危患者明顯獲益相比，新發糖尿病的風險遠低於其心血管獲益。在用他汀類藥物治療的過程中，如果出現糖尿病，應按糖尿病給予適當處理。
5、他汀類藥物與認知功能
美國FDA在他汀類藥物的說明書中補充「可能出現可逆性認知功能障礙的不良反應，如記憶力減退」。但是2013年阿爾茨海默病協會國際會議公布的40000餘例患者的薈萃分析顯示，他汀類藥物治療對認知功能沒有不良影響。468個II期或III期的隨機臨床試驗均未報道認知方面的不良事件。另一項薈萃分析顯示，他汀類藥物短期使用不影響認知功能，長期使用對腦動脈硬化所致的血管性痴呆有益。美國脂質協會（NLA）認為，使用他汀類藥物心血管疾病獲益遠超過認知功能障礙的不良反應。儘管如此，仍應在他汀類藥物使用過程中關注這一問題，一旦出現，應認真進行評估，必要時停葯觀察。
6、他汀類藥物與其他藥物的相互作用
辛伐他汀、阿托伐他汀和洛伐他汀均是經過肝細胞中一種叫作「細胞色素P4503A4」（簡稱CYP4503A4）的肝酶進行代謝的，而一大批其他種類的藥物，如大環內酯類抗生素（紅霉素、克拉黴素等）、抗真菌葯（依曲康唑等）、抗艾滋病的HIV蛋白酶抑製劑、利福平、貝特類降脂葯（尤其是吉非貝齊）、環孢素、他莫昔芬、胺碘酮、華法林、硝苯地平、卡維地洛、質子泵抑製劑、優甲樂等也均是通過CYP4503A4這一肝酶代謝，因此與他汀類藥物相互作用，可能發生嚴重的不良反應。
此外，在使用他汀類藥物治療過程中大量飲用西柚汁或酗酒，也會產生相互作用而增加肌病的風險。
如果因其他疾病需要使用上述藥物，辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀等他汀類藥物應適當減量，或改用通過其他途徑代謝的他汀類藥物（如普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等），並進行臨床監測，防止不良反應的發生。
總之，老年人由於發生心腦血管病風險更大，他汀類藥物治療帶來的獲益可能更大，所以應當積極使用他汀類藥物進行心腦血管病預防。但是由於老年人合併症較多，肝、腎等內臟器官功能有不同程度減退，而且聯合用藥較多，因此應當仔細權衡利弊，根據具體情況，選擇適當的他汀類藥物和適當的劑量，制訂個體化的治療方案。在治療的同時，要加強監測相關指標。
柯元南
主任醫師，教授，中日友好醫院心臟科首席專家。曾任中日友好醫院心內科主任、大內科主任。中華醫學會心血管病分會第5、6、7屆委員、常委，中國醫師協會理事，中華醫學會心血管病分會專家會員(FCSC)，心衰學組顧問，中國醫師協會心血管病專業委員會資深專家，老年醫學會中國動脈粥樣硬化防治研究會顧問委員會委員，中央保健會診專家，《中華心血管病雜誌》《中華老年心腦血管病雜誌》《中國循環雜誌》等編委，《中日友好醫院學報》主編。
從事心血管病臨床工作多年，對冠心病、高血壓、心力衰竭、高脂血症、心律失常等心血管病有豐富的臨床經驗。從事心血管新葯開發研究和新的治療方法的探索性研究23年，作為主要研究者主持或參與治療心血管病新葯II-IV期臨床研究及國際多中心臨床研究數十項。在國內外雜誌發表論文100餘篇。
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