《病例分享》—一例大面積腦梗死恢復期患者的相關討論

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彙報人：王康玲、鍾海鸝、金揚磊

編輯：劉勝樂

病史彙報

病史簡介

於6月4日轉入中信惠州醫院繼續康復治療，轉院時患者神清，可對答交流，構音欠清。住院期間行全腦血管造影檢查提示「1.右側頸內動脈重度狹窄95%；2.右側大腦中動脈重度狹窄70%；3.左側頸內動脈輕度狹窄；4.左側頸內動脈海綿竇段動脈瘤」,6月20日患者在全麻下行「右側頸內動脈重度狹窄支架植入血管成形術+右側大腦中動脈支架植入血管成形術」。術後患者出現意識模糊，言語功能轉差，僅有單音節或雙音節應答，反應明顯遲鈍，夜間睡眠時間減少，複查頭顱MR提示「原右額顳頂、島葉、基底節區梗塞灶較前範圍增大及左枕頂葉新發腦梗塞」，患者出現言語及吞咽咽障礙，左側偏癱加重。

7月17日來我院神經外科住院，予抗感染、改善循環、抗血小板聚集、調脂、控制血壓、加強康復鍛煉等對症治療，病情未見明顯好轉，患者無發音或遵囑動作，與外界無交流，吞咽障礙，鼻胃管進食。

2018-09-03入我科繼續治療。

目前患者自主睜眼，不能執行指令，張口障礙，刺激下左上肢肌力II級，左下肢肌力III級，右上肢肌力V級，右下肢肌力IV級。起病以來，患者精神欠佳，鼻胃管進食，睡眠較差，大小便失禁，體重改變情況因卧床不詳。

既往史：有高血壓病史多年，血壓最高207/93mmHg。曾於2017-12-13出現左側肢體麻木、乏力，當地醫院檢查CTA示「多發腔隙腦梗塞」，頭顱MRI示「右側額頂葉、放射冠、半卵圓中心多發急性腦梗死」，診斷為「腦梗塞」住院治療，出院後患者肢體功能基本恢復，日常生活自理。

個人生活史 : 中學文化水平。生活不規律，經常熬夜，夜間睡眠時間3-4小時。

家族史：家族中無類似病史。

專科查體

自主睜眼，有瞬目，無視物追蹤，不能言語，查體不配合

雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏

雙側腹壁反射不對稱，左側腱反射亢進，雙側踝陣攣陽性

左上肢、雙下肢肌張力增高

肌力：左上肢肌力1級，右上肢肌力5級，雙下肢肌力3級（粗測）

左側病理征陽性

其餘查體未能配合完成

評估

功能檢查：

Brunnstrom偏癱運動功能評價：左上肢Ⅰ級，左手Ⅰ級，左下肢Ⅲ級，右上肢Ⅴ級，右手Ⅲ級，右下肢Ⅳ級；

Barthel指數評定總分0分；

肌張力 Ashworth分級：左上肢Ⅲ級，左下肢Ⅰ+級，右上肢0 級，右下肢Ⅰ級。

格拉斯哥量表：

睜眼反應：有自發性睜眼反應（4分）；

運動反應：能確定疼痛部位（ 5分）；

言語反應：對任何刺激均無言語反應（0分）。

總分：9分。

改良後昏迷恢復量表（ CRS-R）：

聽覺：聲源定位（2分）/無（0分）；

視覺：視覺對象定位大於等於2s（2分）；

運動：自主性運動反應（5分）；

言語反應：無（0分）；

交流：無（0分）；

喚醒度：睜眼（2分）；

總分：11分/9分。

植物狀態（VS ）評定標準：聽覺≤2 分且視覺≤1 分且運動≤2分且言語反應≤2 分且交流 = 0 分且喚醒度≤2 分;

微意識狀態（MCS ）評定標準：聽覺 ＞ 2 分或視覺 ＞ 1 分或運動 ＞ 2分或言語反應 ＞2 分或交流 ＞0 分或喚醒度 ＞2 分。

考慮患者意識障礙類型為：非植物狀態

輔助檢查

2018-09-03 血：

超敏C反應蛋白（HSCRP）： 67.6mg/L ↑

血紅蛋白（Hb）：93 g/L ↓

2018-09-03 血生化：

鈉（Na） ：129.7 mmol/L↓

白蛋白（Alb）：31.5 g/L ↓

2017-12-16 MRI（第一次卒中）：右側額頂葉、放射冠、半卵圓中心多發急性腦梗死

2018-04-23 MRI（第二次卒中）: 1.右側額頂島葉急性腦梗死；2.雙側半卵圓中心、放射冠、側腦室周圍白質多發缺血灶；3.左側豆狀核及右側頂葉、右側丘腦、右側放射冠、右側半卵圓中心多發陳舊性腦梗死灶；4.腦動脈瀰漫性硬化，右側大腦中動脈閉塞，右側頸內動脈狹窄。

2018-06 CTA及造影（第三次卒中前）: 1.右側頸內動脈重度狹窄95%；2.右側大腦中動脈重度狹窄70%；3.左側頸內動脈輕度狹窄；4.左側頸內動脈海綿竇段動脈瘤

2018-06-22 MRI（第三次卒中）：原右額顳頂、島葉、基底節區梗塞灶較前範圍增大及左枕頂葉新發腦梗塞

2018-06-30 複查CT

2018-09 腦電圖

入院診斷

1.大面積腦梗死（恢復期）

左側肢體偏癱

認知功能障礙

言語功能障礙

吞咽功能障礙

日常生活完全依賴

2. 血管性痴呆

3. 高血壓3級

4. 頸內動脈閉塞（右側，支架植入術後）

5. 大腦中動脈閉塞和狹窄（右側，支架植入術後）

6. 頸內動脈海綿竇瘺（左側）

治療方案

①一般治療：

低鹽低脂低膽固醇飲食；良知位擺放；預防燙傷、胃內容物反流等意外發生；預防墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成等併發症。

②藥物治療：

改善腦循環、營養神經、抗血小板聚集、調脂、抗痴獃等。

②康復治療：

高壓氧治療、偏癱肢體綜合功能訓練、 電動起立床、認知功能 訓練（不能配合完成）、吞咽功能訓練、神經肌肉電刺激、針刺、肌內效貼等。

討論內容

1、患者意識狀態（與重度痴呆、完全性失語鑒別）

2、腦血管介入手術後患者癥狀加重的原因

3、治療及預後

作業治療室彙報

主觀資料

基本資料

姓名：許清 性別： 男 年齡：67歲

病區：康復理療病區 ID號：2758283 發病日期：2018.04.23

臨床診斷：1.大面積腦梗死；2.血管性痴呆

3.高血壓3級；4頸內動脈閉塞（右側，支架植入術後）

5.大腦中動脈閉塞和狹窄（右側，支架植入術後）

6.頸內動脈海綿竇瘺（左側）

陳述人：患者家屬 關係（父子）

1、主訴問題：左側肢體乏力4月余

2、社會史 職業：退休人員 文化程度： 初中 興趣愛好： 打麻將

居家環境--電梯：有 廁所：坐廁 扶手：無

家周環境--無障礙設施： 無 路面環境：平地

家庭支持：同居者： 兒子 當前照料者： 護工 家庭角色： 父親

經濟來源： 兒子驥女兒收入 醫保類型： 異地醫保

3、個體狀態 理解能力： 不能 表達能力：不能

情緒心理：不配合

4、康複目標：家屬希望能夠和家人交流簡單的生活自理

客觀資料

1、認知功能 MOCA：無法配合，未評測

2、整體病程 Brunnstrom評估：左

上肢：II級 手：II級 下肢：III級

3、平衡與協調 ：無法配合

4、感覺與視知覺 ： 無法配合

5.PROM:肩：前屈90°，後伸20°，外展90°，

外旋60°，內旋45°

肘：伸肘80°，屈肘85°；前臂旋前15°，旋後30°

腕:掌屈60°，背伸65°，橈偏10°，尺偏15°

手指：掌指關節屈曲85°，掌指關節外展20°，

近端指間關節(PIP）屈曲100°，

遠端指間關節（DIP）65°,

拇指掌指關節屈曲40°

APOM：無法測量

6、MMT：無法配合

7、肌張力：改良的Ashworth分級評定

上肢肩外展肌群II級，屈曲肌群II級，伸肘肌群II級，

前臂旋前旋後肌群II級，腕關節掌屈I級，背屈I+級，

8、手功能評估：患者無法配合評估

9、ADL評估 BADL：完全受限，依賴家人和護工

評估分析

評估存在問題：

1、上肢肌張力增高，被動關節活動度受限

2、BADL完全受限，依賴家人

3、患者態度淡漠，呼叫無任何反應，對任何事物都無興趣，

治療目標：

近期目標：降低左上肢肌張力，改善關節活動度

長遠目標：改善患者的社交互動，改善患者BADL

治療方案

1、上肢主要肌群徒手被動牽伸

降低肌張力，改善關節活動度

①被動牽伸肩前屈，後伸，外展，內旋，外旋；每個動作持續10-15s,三組

②被動牽伸屈肘，伸肘，前臂旋前和旋後；每個動作持續10-15s,三組

③被動牽伸掌屈，背伸，指間關節；每個動作持續10-15s,三組

2、用色彩鮮艷的物品或敲擊鼓吸引患者注意力

3、利用簡單的遊戲物品誘發患者健側的活動，增加配合度

言語治療室彙報

姓名：許清

年齡：67歲

性別：男

臨床診斷：腦梗恢復期、

血管性痴呆

客觀資料

主述：發病後嘴巴緊閉

管道：鼻飼管

進食方式：鼻飼

進食所需時間：<30min

進食時需要輔助：完全依賴

嗆咳：無

反流：無

痰液：白色稀痰

發熱：最近三個月有

體重：無明顯變化

既往史：左下葉肺炎

左側鎖骨、肋骨陳舊性骨折

高血壓3級

評估分析

基礎狀況：

1）評估體位：端坐位（無法維持端坐位）

2）意識：認知障礙

3）精神狀態：正常

4）頸部活動：左側屈（左側胸鎖乳突肌萎

縮、左側頭部多汗）

5）右側上肢肌張力高、踝陣攣明顯、右手常躁動

呼吸功能：

1）呼吸類型：胸腹式

2）呼吸頻率：20次/分

3）最長呼氣時間：NT

口顏面功能

1）面部觀察：無明顯異常

2）口腔：NT（當棉簽放進嘴裡，有大量唾液

流出從嘴角）

3）下頜運動：NT（當棉簽放進嘴裡，有咀嚼

動作；翼內外肌鬆弛，牙關緊閉不明

顯；K點不敏感）

4）唇運動：NT（唇緊閉）

5）舌運動：NT（當棉簽放進嘴裡，舌頭會把

棉簽從左側移到右側）

6）舌觀察：NT（刺激後偶有左右活動能力 ）

7）軟齶運動：NT

喉功能（無法配合）

1）最長發音時間： NT

2）音質： NT

3）自主咳嗽：NT

4）自主清嗓： NT

相關反射

1）咽反射：減弱

2）嘔吐反射：缺失

3）咳嗽反射：缺失

吞咽功能檢查（無法配合）

1）吞咽動作：啟動慢

2）反覆唾液吞咽試驗：輔助下一次

3）飲水試驗：NT

問題分析

1、嚴重認知障礙

2、視覺：無視固定、視追視

3、頭頸、軀幹、伸肌張力增高；無法維持端坐位；

頸部常左側屈，無法維持中立位

4、吞咽認知期：無法通過視覺、味覺、觸覺等

感知食物，並把食物送進嘴裡；口顏面外部

感覺過敏，嘴唇緊閉

5、口腔準備期：顳頜關節緊、顏面感覺高敏、

口腔內部感覺差

6、口腔期：吞咽啟動差，超過20秒

治療目標

1、改善認知狀態

2、提高視覺注視固定能力

3、提高吞咽啟動速度

治療方案

1、認知訓練（給予視頻、相片，感覺刺激 等）

2、視覺訓練（聲光注視、追視刺激）

3、吞咽任務導向訓練（通過患者參與、真實食

物、視覺、味覺、嗅覺、攝食環境、攝食體

位等進行攝食訓練）

4、顏面外部脫敏、顳頜關節放鬆各方向活動

5、口腔內部各種感覺輸入 ，如：冷刺激、味覺

刺激、咽反射刺激等

6、舌骨下肌群按摩、門德爾森訓練

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