肝問路在何方？你最關心的肝癌治療問題都在這裡

說起肝癌，大家都不陌生。通常說的肝癌是原發性肝癌（HCC）。

它是全球第五大癌症類型，約佔所有癌症患者的7%，是所有癌症死亡中的第三大致死原因，嚴重威脅著人類的健康。

在全球範圍內，每年肝癌的新發病例約78萬例。中國是肝癌高發國家，原發性肝癌病例佔全球總病例的55％。絕大多數肝癌患者就診時已是晚期，失去了手術機會，生存情況不容樂觀。

目前，中國肝癌患者的5年生存率約為12.5%。

對於已經失去手術機會的晚期肝癌患者來說，介入治療的緩解期不能滿足他們長期生存的願望。

而靶向藥物雖能在一定程度上控制腫瘤的進展，但會不可避免地產生耐葯，患者想實現長期生存還只是夢想。

從目前的研究和實踐來看，手術治療、TACE、消融治療、靶向治療構成了晚期肝癌的主體治療格局，免疫腫瘤治療在臨床研究與全球實踐中也顯示了較好的療效，您如何看待未來肝癌治療的前景？

目前，肝癌治療有3大難點。

早期患者手術和消融手術治療後容易複發，如何預防腫瘤複發是難題之一。

中期肝癌患者經過化療和TACE介入治療後，如何使療效進一步提高，目前也仍然沒有很好的答案。

晚期肝癌患者生存期較短，目前的治療方案無法有效改善患者的預後。

免疫時代的到來，給肝癌治療帶來了無限的想像。其有較低的毒副作用、較長的療效持續時間和生存時間等優勢，給肝癌患者帶來了希望。

未來，如免疫腫瘤治療藥物在國內獲批肝癌適應症後，上述這些治療手段的應用策略及順序是什麼？它們會是一種替代關係，還是聯合關係？

既往抗血管生成藥物有效率大概在5%，而免疫治療可以將有效率提高至20%左右，這已經是一個很大的進步。

因為肝癌分子機制的複雜性，單一的治療手段難以有效控制腫瘤的進展。有研究顯示，免疫治療聯合其他治療手段，可以將有效率提高至50%以上，讓我們看到了聯合治療的巨大前景。

但是具體的聯合策略和順序還需要進一步研究，有些之前很符合邏輯的聯合治療並沒有達到預期。比如TACE介入治療和抗血管生成靶向藥物的聯合。

TACE介入治療後，腫瘤沒有了血供就會釋放促進血管生成因子。臨床上確實發現，血液中這些促血管生成因子的數量很快就上升了。此時，聯合抗血管生成的靶向藥物邏輯上應該有效果。然而，實際上並非如此。

所以，免疫治療若與其他治療方案聯合，具體的聯合策略還需要等具體的臨床試驗有了結果才能了解。

CheckMate-040研究在免疫腫瘤藥物治療肝細胞癌的發展歷程中起到了關鍵性的作用，臨床結果給我們的啟示，尤其對於包含有53%中國人的亞洲患者有何意義？

這個研究對免疫療法治療肝癌起到了關鍵性作用，正是這個研究讓納武利尤單抗在美國獲批了肝癌適應症的二線治療。

在這個研究中，我們看到接受一線治療和二線治療的患者均獲得了比較好的療效，特別是初治的患者，中位生存期達到28.6個月，客觀緩解率達到20%左右，給晚期肝癌患者帶來了較長時間的生存獲益。

在這一研究中，參與治療的肝癌患者都是晚期患者，如果是早期階段的話應該會有更好的療效。

我國的肝癌患者常常合併病毒性肝炎和肝硬化，患者與乙肝病毒處於一種「和平共處」的狀態，也就是病毒既不會大量複製，也不會被完全消滅，機體處於輕度的免疫抑制狀態。

之前，臨床醫生存在使用PD-1類免疫腫瘤治療藥物會不會讓肝炎病毒的複製增加的疑慮。結果發現，這個擔心是多餘的，使用PD-1類藥物並不會讓肝炎病毒的複製增加。

CheckMate-040研究最值得關注的四個關鍵點：

第一，在此次研究中，中國人在內的亞洲患者佔到近50%的比例，實驗結果顯示亞洲患者療效和全球患者效果無差別，這對國內廣大病人而言是利好消息。

第二，在此次研究中，接受過索拉非尼治療的亞洲人群和ITT人群的治療反應和生存率是相當的。1/3亞洲患者生存超過2年。

第三，無論患者是否伴有丙肝還是乙肝病毒感染均能從納武利尤單抗中獲益。

第四，不同PD-L1表達狀態的患者都能從納武利尤單抗中獲益。

免疫療法為治療肝癌打開了一扇「新窗」，這一治療模式將引領未來肝癌治療的方向。

肝癌獲批的靶向藥物都是抑制抗血管生成靶點的，那麼肝癌患者是否有必要做基因檢測？

肝癌的異質性非常大，很難找到腫瘤發生的驅動基因和共同的基因突變的靶點。

以國內專家做的研究舉例，一個十公分的肝部腫瘤，取100個點的樣本做基因檢測，發現測出來的基因突變差別很大，也就是說，肝癌的異質性非常強。因此，很難找到像肺癌EGFR、ALK這種頻率較高的突變，而研髮針對性的藥物，所以肝癌獲批的藥物都是多靶點的抗血管生成藥物。

即使是抗血管生成治療，也沒有找到療效預測的指標。

但從副反應上似乎可以找到一些答案，比如患者使用藥物後，若出現皮疹和腹瀉，對靶向藥物的療效要高一些。但這也是在患者使用藥物之後的一個線索。在患者使用之前還沒有一個合適的Biomarker來預測患者使用這些藥物的療效。

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