黃疸之六經辨治

《靈樞·經脈》記載太陽、陽明、太陰、少陰、厥陰病皆可發生黃疸，其論病黃已涉及五經，獨無少陽經。至張仲景《金匱要略》中有專篇論述黃疸：「諸黃，腹滿而嘔者，宜柴胡湯」，柴胡湯即病在少陽也，後人多以臟腑辨證而遵之。余結合臨床，認真揣摸仲景之論，黃疸一證見於《傷寒論》六經之中，原有明文。《傷寒論》原為百病立法，故黃疸病亦可從六經辨治。《金匱要略·黃疸篇》曰：「陽明病，脈遲……此欲作谷疸。」唐容川《傷寒論淺注補正》註：「陽明病三字，是言胃家濕熱。凡仲景稱某經病，皆照傷寒六經提綱言之。」可見即使是臟腑辨證，亦不離六經。余從六經辨治黃疸並非眩奇，有所本也。

太陽病黃疸

表實證 症見惡寒發熱、肢節疼煩、無汗、身目俱黃、小便短黃、肌膚瘙癢，苔白，脈浮或數。此乃風寒外束太陽肌表，濕熱鬱蒸於里，肺氣鬱閉，濕熱之邪不得宣散與下行所致。熏蒸肝膽，膽汁不循常道外浸肌膚而發黃。初起寒熱，身目不黃，繼之則必發黃。《傷寒論》說：「傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。」黃疸見太陽表實之證，治宜解表。方用麻黃、杏仁發汗辛散表邪，赤小豆、連軺、生梓白皮清泄濕熱，甘草、大棗和脾胃。如此表裡宣通，濕熱消退，黃即消除。

表虛證 黃疸初起，有惡寒、發熱、自汗、脈浮等表虛癥狀，治宜調和營衛、扶正托邪，可用桂枝加黃芪湯。仲景又言：「黃疸病，茵陳五苓散主之。」陳元犀《金匱要略淺注》言：「黃疸病由濕熱瘀郁，薰蒸成黃，非茵陳蒿推陳致新，不足以除熱退黃；非五苓散轉輸利濕，不足以發汗行水。二者之用，取其表裡兩解，為治黃之良劑也。」唐宗海亦說茵陳五苓散「為黃疸而出表裡兩解之方也。」關幼波「用薄荷、柴胡、蟬衣等外托解毒法治療黃疸型肝炎」，實屬發表宣肺，應用汗法的範圍。是以凡風邪外襲，化熱與脾濕鬱結，薰蒸發黃，而表邪不解者，即可因勢利導，達表宣肺，以解皮毛之鬱熱。肺氣肅降，水道通行，則邪從肌表與小便分消。

陽明病黃疸

濕熱並重 面目肌膚髮黃，色鮮明，發熱頭汗出，身無汗，口渴，欲飲水，腹滿，小便黃短，嘔惡，不欲食，心胸不安，舌紅苔黃，脈滑數。黃為土色，脾胃居中主土，是以黃疸病機多為濕土之變。此證治宜清熱利濕退黃，方用茵陳蒿湯。

熱重於濕 若黃疸並見腹脹，大便燥結，潮熱，汗出，舌苔黃燥，脈弦滑有力，乃陽明邪熱偏重，更用大黃硝石湯（大黃、黃柏、硝石、梔子）通腑泄熱退黃。

濕重於熱 若黃疸並見腹脹口不渴，舌苔白膩，脈緩，乃濕重於熱，則以利濕為主，佐以清熱退黃，方用茵陳四苓湯加味。

少陽病黃疸

少陽經證 證見目黃，膚黃，尿黃不利，心煩喜嘔，腹脹，胸脅苦滿，口苦，舌紅苔白或黃，脈弦。此證濕熱邪阻少陽，樞機不利，膽氣逆則口苦，膽汁泛溢則發黃，自郁則脅痛，乘土則嘔吐腹滿。其治宜和解樞機，調和膽胃。方用小柴胡湯加減。

少陽腑證 若目黃、尿黃更兼脅痛，或腹中痛，大便結等，乃濕熱瘀滯膽腑。唐宗海《金匱要略淺注補正》言：「仲景治諸黃，止言柴胡湯，未分大小，意者隨見證而臨時擇用也。」余嘗擬茵陳柴胡湯：茵陳18克、梔子10克、大黃6克、柴胡12克、半夏10克、黃芩10克、鬱金10克、虎杖15克、甘草6克，每日一劑，水煎服。若邪熱重者，加重大黃；濕勝苔白厚，便溏，可去大黃、梔子，加藿香、車前草；若脅痛甚，舌質紅暗，血總膽甚高，加茜草、赤芍；若肌膚髮癢，加麻黃、白鮮皮；若黃疸二三周仍難消退者，加葛根、丹參；若乙肝轉氨酶高者，加敗醬草、蛇舌草、金錢草；若中虛乏食者，加太子參、二芽；若熱毒熾盛者，合三黃解毒湯，去柴胡、半夏。

太陰病黃疸

陽虛寒濕證 症見目黃膚黃，顏色晦暗，神疲，肢冷或溫，食難用飽，飽則微煩頭眩，大便不實，小便短少，苔白，脈遲或浮緩等。此乃脾陽不振、寒濕阻滯，膽汁浸漬肌膚所致之陰黃。仲景言：「所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，於寒濕中求之。」此處未出方治。但據《傷寒論》277條，太陰「以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩」，則治宜溫化寒濕、振運中陽。可用《衛生寶鑒》茵陳附子乾薑湯（附子、茵陳、草豆蔻、茯苓、枳實、乾薑、澤瀉、半夏、橘紅、生薑）或《醫學心悟》茵陳術附湯（茵陳、白朮、附片、乾薑、甘草）治陰黃，皆據仲景大法立方。

脾虛血少證 症見身目俱黃而面萎黃，並神疲肢軟、乏食、頭暈、心慌、小便微黃或清利，舌淡，脈虛弱或大而無力。宜補脾建中，益後天化源，使氣血充沛外榮，則黃亦自退。仲景言：「男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。」此方謂小便自利，可知發黃已處正虛階段，邪少虛多，則汗、下、滲利俱非所宜，故設此變法。余嘗治因脾虛感邪，而濕熱不甚，但見面目肌膚及小便微黃者，則變通建中法，而用健脾勝濕法，自擬茵靈四君湯（茵陳、威靈仙、党參、白朮、茯苓、炙甘草、生薑、大棗），治療急性黃疸型肝炎屬脾虛濕勝者亦收佳效。

少陰病黃疸

腎虛黑疸證 症見一身盡黃，面額發黑，微微汗出，手足心發熱，日晡時惡寒，膀胱部急迫感，小腹滿，小便利。仲景稱為女勞疸。此感濕熱之人，復因房勞傷腎，足少陰腎陰虛，而生內熱所致。若腹脹如水腫，則陰傷及陽，故為難治。若其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，又稱為黑疸。其濕熱入於血分，足少陰腎氣外露。權衡邪正緩急，仍以祛邪為主，化濕清熱，泌濁化瘀，方如硝石礬石散（硝石、礬石、為散，大麥粥汁送下）。若屬少陰陰陽兩虛而生黑疸者，可用腎氣丸。

邪入心營證 症見高熱煩渴，目珠黃紅，膚黃如金，小便短赤，或衄血發斑，或便血，或胸腹脹滿，或神昏譫語，或狂妄，或動風疲厥，舌絳，苔黃燥，脈弦滑洪數堅急等，乃熱毒熾盛，灼傷營血，邪陷少陰心宮之症。治療應以清營開竅、解毒救陰，方如《醫原》犀地清神湯、《溫病條辨》清營湯、《千金方》犀角散，並送服安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹等。此法可用於急性黃色肝壞死、回歸熱、鉤端螺旋體病、惡性瘧疾、敗血症、中毒性感染等致發黃疸邪入手少陰險惡見症。

厥陰病黃疸

氣滯血瘀濕阻證 證見目黃膚黃色澤瘀晦，或伴脅肋脹痛，脘腹脹滿，久則脅下癥積，胸頸面部血痣，額腹中痞塊，或脹大，形體消瘦，納呆食少，或伴吐血、便血、衄血、唇舌紫暗，脈沉細。此病黃疸，日久足厥陰肝絡瘀結，足太陰脾失健運，三焦不利，血瘀氣滯水阻所致。夫膽附於肝，膽為清凈之府，其所藏精汁由肝泌別而來。膽為甲木，肝乃乙木，肝為風臟，膽主相火。脾喜風燥者，土喜肝木之疏泄；脾本畏木者，木克土，土畏木乘也。故仲景有「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」之說。是以黃疸病病機必涉厥陰肝臟。此以補前人之未逮，參之西說，亦相符合。黃疸之見厥陰病脈者，初在氣分，久延血分而為郁勞沉痾。其治宜疏肝行氣，活血散瘀，健脾祛濕，利膽退黃。自擬調肝消瘀湯：柴胡10克、鬱金10克、白朮10克、茵陳10克、當歸10克、枳殼10克、白芍10克、土鱉蟲5克、鱉甲15克、生牡蠣15克、丹參10克、甘草6克，水煎服。若腹脹足腫者，加蒼朮30克、腹皮10克、澤蘭10克；若口乾欲飲者，加花粉、知母各10克；若咳者，加杏仁、貝母各6克。隨寒熱虛實增損之。

血瘀失榮證 濕熱黃疸，日久未愈，則從燥化，證見身目俱黃而色澤憔悴，咽干、少腹急滿、大便秘結、小便短黃，舌紅瘦，脈細數等。方用潤燥消瘀的豬膏發煎（豬膏、亂髮），即以豬脂潤燥退虛熱利血脈，亂髮消瘀和血利水道，使「病從小便去」。余擬變通一貫煎：沙參15克、生地10克、當歸6克、白芍10克、川楝子6克、枸杞10克、丹皮10克、車前子10克。

黃疸病證，以濕邪致病為主，其兼風、兼熱、夾寒、化燥、或氣滯、或血瘀，或脾虛，或肝虛，或陰虛，或陽虛，病及六經，皆可成疸。上論雖分六經辨證，然而臟腑相關，邪氣雜合，證不同形，必須認真參證，臨床常數法合用，相機而行。再六淫之邪，夾毒致病，每有重症。故治療黃疸，尚應重視解毒一法。是以古方黃連解毒湯、甘露消毒丹等治黃，大有巧手，有應用之時，不可忽也。（朱祥麟 湖北鄂州市中醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

來源：中國中醫藥網

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