29 吻合器痔上黏膜固定術的主要優點

概要

在治療不同等級的癥狀性痔瘡時推薦定製手術是合理的。出於這個原因，結腸直腸外科醫生需要執行不同的程序並且非常清楚它們的優點和缺點。

我們的目的是在短期和長期隨訪期間回顧吻合器痔固定術的主要優點。我們將這些結果與傳統的切除手術或傳統的痔切除術進行比較，並採用新的手術，如經痔痔去除動脈化和粘液。

與切除痔切除術相比，有較少的術後疼痛和較短的恢復時間，有科學證據表明吻合器痔瘡固定術的優勢。在縫合痔瘡固定術後長期顯著更高的癥狀性複發的關注將建議獨立地或與釘合痔瘡固定相關聯的不同外科手術的定製指示。

1 簡介

在診室手術難治的癥狀性痔瘡的治療中，推薦一種定製的手術是明確和合理的，通常是大型外痔或III級到IV級的嚴重脫垂（Rivadeneira等，2011）。可能有必要根據痔瘡的等級使用不同的程序，甚至在不對稱推移的情況下使用每個主要坐墊或痔叢的等級。出於這個原因，結腸直腸外科醫生需要執行不同的程序並且非常清楚它們的優點和缺點。

1998年，Longo提出了一種吻合器痔瘡固定術（Longo 1998）。該技術進行圓周直腸粘膜切除術，無創傷或解剖非常敏感的肛門粘膜或外胚層，吻合粘膜吻合術，在齒狀線上方約3cm。其目的是根據由一個內部脫肛降入肛管或超過肛門邊緣確定，頂出肛門直腸黏膜和痔叢對症痔瘡的病因學，以減少痔脫垂。由於這個原因，吻合器痔瘡固定術可能對重要的內部脫垂疾病非常有效。然而，對於大型外痔，這種手術可能無法充分解決。

我們的目的是回顧釘合痔固定術的主要優點，包括與其安全性，術後癥狀和恢復時間相關的療效，最後在長期隨訪期間預防脫垂和癥狀複發。我們將這些結果與傳統的切除手術或傳統的痔切除術進行比較，並採用新的手術，如經痔痔去除動脈化和粘液。

2 安全性，術後癥狀和恢復時間方面的優勢

由於手術時間短，術後疼痛低，沒有肛周傷口，短吻痔固定術迅速成為一種廣泛使用的外科手術，即使是「理想」的治療方法。雖然痔瘡手術可以作為我們可以選擇用於治療癥狀性痔瘡的任何外科手術的門診手術，但是術後疼痛較低的釘痔瘡固定術的可能優勢使得這種手術很容易像日間手術一樣（ Caviglia等，2009）。在全球範圍內，所有這些因素都有助於加快患者的恢復時間。

自推出以來，許多隨機對照試驗和系統評價都證實了這些初步研究結果。

Burch等（2009）發表了對27項隨機對照試驗（包括2279例患者）的系統評價，比較了吻合器痔瘡和常規痔切除術。 17項（89％）和14項（88％）研究報告分別縮短了手術時間和住院時間。然而，最近，一項新的多中心隨機對照試驗發現，對於帶釘痔瘡的患者，手術時間和住院時間較短，但與傳統的切除手術無差異（Watson等，2016）。比較吻合器痔瘡固定與經顱多普勒引導的痔動脈結紮與粘液固定術（DGHAL），Lehur等。 （2016），在一項多中心隨機對照試驗中，發現DGHA與吻合器痔瘡固定術相比，平均手術時間更長（44 16 vs. 30 14 min; p

吻合器痔瘡固定術後的整體併發症發生率與傳統的切除術相似（Burch等，2009; Watson等，2016; Naldini，2011）。 Tjandra和Chan（2007）對近2000名患者進行了系統評價和薈萃分析，發現吻合器痔瘡固定術的併發症發生率為20.2％，傳統切除手術的併發症發生率為25.2％（p = 0.06）。以同樣的方式，Lehur等人（2016）發現吻合器痔瘡固定術後（26％）和DGHAL術後（24％）發生相似的手術相關不良事件發生率（p = 0.70）。然而，我們不能忘記，儘管在用於痔瘡手術治療的所有技術之後出現嚴重併發症，但是一些出版物已經發現早期嚴重併發症（骶前血腫，直腸陰道瘺，直腸穿孔，會陰敗血症和直腸壞死）與吻合器痔瘡固定相關（納爾迪尼2011）。

最近，Watson等人（2016）在一項多中心和隨機對照試驗中發現338名患有吻合口痔固定術的患者中有24名（7％）和接受傳統切除手術的352名患者中有33名（9％）發生嚴重不良事件。在傳統的切除手術組中，吻合口痔固定組的出血率高於6例（2％），而1例（

吻合器痔瘡固定術被廣泛使用，因為它最初與幾項隨機對照試驗相關，術後疼痛和恢復時間低於切除痔切除術。在上面提到的Burch等人的系統評價中（2009年）有27項隨機對照試驗，比較吻合器痔瘡固定術與常規痔切除術，19項（95％）試驗報告疼痛減輕，14項（93％）恢復或康復時間較短。 Watson等人（2016）發現短期內吻合器痔瘡固定術比切除痔切除術疼痛少;然而，這種差異消失了6周。

同樣在術後疼痛和恢復時間方面，Lehur等人（2016）比較吻合器痔瘡固定術與DGHAL。他們發現DGHAL在視覺類比量表上的疼痛明顯減輕（術後：2.2對2.8; p = 0.03; 2周時：1.3對1.9; p = 0.01）和較短的病假（12.3對14.8天; p = 0.04）。然而，Lucarelli等人發表的隨機試驗。 （2013）比較了Ⅲ級和IV級血栓患者的吻合器痔瘡固定術與經痔去蹄動脈化和粘液血症（THD），術後疼痛，恢復正常活動，併發症發生率和癥狀控制的次要結果指標在兩種手術中相似。

3 吻合痔瘡固定術後的長期療效

在分析了短期痔瘡固定術後短期的優勢後，重要的是要評估並了解其手術後的長期療效和生活質量，以便在針對癥狀性痔瘡的治療中保持定製手術，根據痔瘡的等級不同的可能程序。

自推出以來，釘痔瘡具有快速而大的「普及性」，在世界範圍內具有廣泛的擴展和經驗。然而，對於長期功能結果或潛在的複發程度也存在一些擔憂。為了評估這些問題，在過去十年中已經發表了足夠數量的隨機對照試驗的長期結果。

使用吻合器痔瘡固定術的連續患者（n = 1144）的單一研究所的經驗顯示，在隨訪期間功能障礙的發生率非常低且複發率低：8名患者（0.7％）主動脈炎症反應，直腸狹窄22例（1.9％），複發46例（4％）（Voigtsberger等，2016）。

此外，重要的是評估複發癥狀的類型以及在長期隨訪期間對滿意度的可能影響。從這個意義上講，Wolthuis等人（2012）已發表140例患者的結果，中位隨訪時間為43個月。隨訪結束時，79例（56％）患者無癥狀。複發癥狀為：52例（37％）脫垂，46例（32％）出血，肛門壓力或24例疼痛（17％），21例瘙癢（15％）。 20例（14％）病例需要手術切除，15例（10％）需要硬化療法或橡皮筋結紮術。儘管這些複發癥狀的百分比很高，但89％的患者對手術感到滿意。

Aytac等（2015）比較了用釘合痔固定術和弗格森痔切除術患者的長期結果和用問卷評估的生活質量。如果需要，對可能再次進行相同手術的積極回答測量的滿意度在弗格森痔切除術中為81％，對於吻合器痔瘡固定術為83％。各組在長期肛門直腸疼痛，克利夫蘭全球生活質量，大便失禁嚴重程度指數和大便失禁生活質量評分方面無差異。

對Burch等人發表的27項隨機對照試驗（包括2279例患者）的系統評價（2009），比較吻合器痔瘡固定術與常規痔切除術，從長期來看，脫垂和脫垂再次介入的次數顯著高於吻合器痔瘡固定術後。

最近，Watson等人。 （2016）在一項多中心和隨機對照試驗中，比較吻合器痔瘡固定術和傳統的切除手術，發現術後12個月的生活質量曲線沒有差異。然而，超過24個月，傳統切除手術組的生活質量曲線明顯更高。同樣，隨訪12個月和24個月時，痔瘡，里急後重和克利夫蘭診所糞便失禁評分的臨床複發率顯著增高。

關於釘括性痔固定術後長期複發癥狀的關注，Altomare等（2016）在多中心隨機對照試驗中評估了使用PPH01 / 03或EEA吻合器進行更廣泛的粘膜切除以預防痔瘡複發的作用，最小隨訪時間為4年。然而，他們沒有發現長期複發率有任何顯著差異。

同樣，對於有癥狀的外部IV級痔瘡，或者即使在吻合器射擊後有明顯的殘餘脫垂或大的外痔，Araujo等人（2016）已發表他們的長期結果單獨吻合痔瘡固定術並輔以切除痔切除術。他們得出結論，切除手術的協會在晚期痔瘡中是有效的，並且可能僅通過釘合痔瘡固定術防止了高複發率。

比較吻合器痔瘡固定術與經顱多普勒引導下痔動脈結紮術（THD），Infantino等（2012）發表了一項前瞻性隨機多中心研究，比較了三級痔瘡的兩種外科手術方法，他們發現吻合器痔瘡組的晚期併發症和阻塞排便評分明顯較高。殘餘痔瘡，需要進一步治療痔瘡，術後尿失禁和生活質量沒有差異。

然而，Lehur等人的多中心隨機對照試驗。 （2016）比較吻合器痔瘡固定與經肛門多普勒引導的痔動脈結紮與粘液纖維（DGHAL）在隨訪1年時發現，DGHAL導致更多殘留的III級痔瘡（15％對5％）和更高的再次手術率（ 8％對4％）。 Lucarelli等人獲得了類似的結果。 （2013）他們的隨機試驗比較了Ⅲ級和IV級血栓患者的吻合器痔瘡固定與經痔痔去除動脈化（THD），主要結果是中位長期隨訪42個月複發。他們報道THD後複發率為25.4％，顯著高於吻合器痔瘡固定組的8.2％複發率（p = 0.021）。

4 結論

我們的一般建議是指出一種針對有癥狀的痔瘡的定製手術，這種手術對於診室手術是難以治療的，通常是大的外痔或顯著的III至IV級脫垂。我們明確地接受了Antonio Longo提出的吻合器痔瘡固定在指導內部粘膜直腸脫垂在癥狀性痔瘡的病因學中的重要性方面發揮了重要作用。因此，在很多有癥狀的痔瘡病例中，我們應該避免肛管粘膜或外胚層的損傷或切除。

有足夠的科學證據表明，與切除痔切除術相比，吻合器痔瘡固定術在減少術後疼痛和縮短恢復時間方面具有主要優勢。雖然對可能減少術後疼痛的新手術的極大興趣是非常合理的，但我們不能忘記需要一種好的技術來儘可能地預防在手術治療所有技術進行後可能發生的嚴重併發症的可能性。痔瘡，當然，特別是在釘痔瘡固定後。

很明顯，與切除痔切除術相比，吻合器痔瘡固定後長期複發癥狀明顯更高。同樣，我們需要更多的證據，證明與其他新手術如經痔痔去動脈化和粘液血症相比，吻合器痔瘡固定術的長期結果的主要隨機試驗。

因此，在我們的標準中，我們可以獲得三級痔瘡的吻合器痔切除術的最佳優勢，伴有周圍性內直腸粘膜脫垂。對於小的IV級痔瘡，它可能是一種不那麼痛苦的選擇，但與切除性痔切除術相比，告知患者長期複發的可能性更高是很重要的。對於大型和非常有癥狀的外Ⅳ級痔瘡，我們的第一選擇是傳統的切除痔切除術。然而，如果我們觀察到與大的IV級脫垂痔相關的明確的圓周直腸粘膜內部延遲，或者即使我們在手術器發射後在術中觀察到殘餘脫垂或大的外痔，我們建議至少要聯繫到如果我們希望在隨訪期間對術後癥狀有良好的控制，那麼吻合器痔瘡固定有一定程度的外痔切除。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡