《自然》新聞：中醫將被納入WHO全球醫學綱要

《自然》新聞緊接該文後

見附錄

針灸與皮膚科學

摘自《皮膚的心機》

作者：（日）傅田光洋

作者簡介：傅田光洋（Mitsuhiro Denda） 日本資生堂生命科學研究中心主研究員。日本科學技術振興機構（JST）戰略性創造研究項目（CREST）研究員。1960年出生於神戶市。1983年畢業於京都大學工學系工業化學專業，1985年京都大學工學研究科分子工學方向碩士畢業。1994年獲京都大學工學博士學位。1993年—1996年任加州大學舊金山分校研究員。2002年起任日本資生堂生命科學研究中心主研究員，主要研究環境對皮膚的影響，以及表皮的再生功能，其研究成果在海外獲得很高關注。參與編寫了多部英文著作。1999年和2005年曾在知名的高登研究會議（GRC，Gordon Research Conference）上發表演講。

老蟬按：這是一篇嚴肅的科普文章，作者具有嚴格的科學教育背景和素養，是資生堂資深科學家。該文用科學的觀點解釋中醫的針灸，做了很好的嘗試。

以針灸為代表的中醫已有數千年的歷史,其效果也得到了一些實驗的印證。中醫在中國和韓國的醫學院與西醫同屬於臨床醫學。日本雖然有很多針灸院,但並不納入醫療保險的涵蓋範圍內,這是因為針灸在日本並不算醫療手段。聽說現在美國的一些醫療保險公司已經將針灸納入醫療保險的範圍,或許日本這方面也會有所改變。(不過,現在日本的醫學院中,中醫課程已經成為必修內容。)

雖然存在不少例子可以證明中醫的效果,但中醫治病的原理並不是很明確。比如中醫經常講的「氣」「穴位」「經絡」「陰陽五行」等抽象名詞,很難講清楚它們究竟指的是什麼,所以中醫在一些國家也就被視為一種比較奇怪的東西。

西方醫學要求嚴密的解剖學知識。胃疼就會檢查胃部是否存在潰瘍或炎症,檢測心臟狀況就要做心電圖等。西方醫學體系中強調的是因果關係的推理,也就是什麼原因導致什麼結果。

不管是中醫還是西醫,在面對生物這種多因子關聯的複雜情況時,單純的因果推理可能會掉入陷阱。就像藥物具有副作用一樣，很多情況下,其效果也並非簡單的「一對一」關係。

人體是一個非常複雜的系統,有時一個小問題會引發重病,而且我們也無法幾句話說清這些小毛病和重病間的因果關係。

中醫將西醫的解剖學理論解釋為形而上的「陰陽五行說」,中醫的發展也主要是靠經驗的積累。因為對中醫的這種偏見,日本明治維新以後,急於西方化的日本人並不將中醫視為正統的醫學科學。但是,實際上又存在很多例子能證明中醫確實有效,下面我將從皮膚科學的角度來考察部分中醫內容。

皮膚は考える

皮膚的心機：身體邊界的另一面

作者：傅田光洋

譯者：甘菁菁

皮膚為人體最大器官，也是身體與環境的「邊界」，但它並非只是一層包裹身體的「皮囊」，而是生命適應環境的「謀略與心機」。

日本資生堂生命科學研究中心主研究員 長銷名作

顛覆對皮膚的傳統認知

求證皮膚與環境的大膽假說

揭秘生命邊界處的「秘密活動」與「憂慮意識」

「岩波科學圖書館」25周年紀念

「用科學發現不一樣的世界」推薦圖書

本書立足皮膚科學領域的前沿研究，通俗講解了「皮膚究竟是什麼」，介紹了身體邊界處的奇妙「自主機制」。此外，作者還結合自身研究經驗，講解了濕度、日照等因素對皮膚的深層影響，引導讀者以全新視角認識皮膚。

中醫中存在一種治療方法,通過為皮膚施加某種刺激治療全身疾病。我認為這種方法的原理在於,皮膚可能具備完整的信息處理功能。

首先來看一看針灸。針灸的第一個作用點是皮膚。針灸的基礎是「穴位」,更專業的說法就是「經穴」,而連接經穴的是「經絡」,「氣」就是通過經絡到達全身的。「經穴」「經絡」在西方醫學上沒有對應的解釋。雖然現在有觀點認為經穴多位於神經和血管集中的部位,但並沒有得到完全的證明。而關於經絡,西方醫學則完全無法解釋。也就是說,解剖人體後,我們找不到像血管淋巴管或神經纖維一樣實際存在的「經絡」。

但是「經絡」又不是架空的物質。因為存在一種「經絡敏感人」,刺激他們的經穴後,這種刺激會以每秒20厘米~30厘米的速度沿身體內的經絡到達全身。從事生物體內電場活動精力學研究的貝卡博士(R.O.Becker)等人曾用實驗證明經絡間存在電阻。

那麼經絡以及經絡上的經穴究竟是什麼呢?前文提到的《針灸的挑戰》一書中記載了各種在日本國內流行的針灸方法。一般認為針灸中的針需要刺進皮膚中,但還有一種針只接觸皮膚就能起效。這似乎證明所謂的「氣」的入口就在經穴表面。

一般來說,不同電化學性質的物質互相接觸後會產生電現象。前文說的高分子電解質和硫酸鋇就是這種情況。金屬制的針刺進皮膚或者接觸皮膚後,針和生物之間會形成雙電層。表皮角質形成細胞最先感受到皮膚表面電場發生的局部變化。細胞內的電壓依賴性離子通道感受到電場變化後,引起細胞膜內外的離子流動，從而改變細胞膜的電狀態。也就是說,在皮膚表面的電場發生變化時,會引起表皮角質形成細胞膜電位的變化。細胞膜電位的變化逐漸向下傳遞,直至到達有神經末梢的表皮最深處,然後作用於神經系統。

灸所帶來的溫度刺激也會以電信號的方式經過表皮中的離子通道受體TRPV,作用於神經系統。

灸的方式有很多,可以直接將艾炷或艾條放在皮膚上點燃,也可以在艾炷或艾條和皮膚之間放上生薑片或者胡蘿蔔片溫熨。用第一種方法時,在表皮上作用的是在43攝氏度以上應答的TRPV1,或者是位於神經末梢的只在52攝氏度以上應答的高溫受體TRPV2。而採用第二種方法時,在表皮上作用的是在37攝氏度左右應答的TRPV3和TRPV4。灸的方法多種多樣,或許就是因為每種方法所針對的受體各不相同。

另外,角質形成細胞膜電位的變化以及細胞內外離子濃度的變化都會促使角質形成細胞合成並釋放各種信息傳遞物質。而這些遞質又會作用於神經系統、免疫系統和內分泌系統。

以上是我從皮膚科學的角度,對針灸治療的作用點以及治療原理做出的個人分析。針灸的方法多種多樣,想必就是因為不同方法的治療原理不同。

那麼經絡又是如何形成的呢?經穴和經絡又如何影響內臟呢?

前文說過,經絡在實驗上會顯現出電相關的性質。雖然皮膚表面角質層的電阻值較高,但並不能用由死亡細胞和脂質構成的角質層來解釋皮膚局部電現象。真皮主要由充滿了電解質溶液的膠原蛋白構成,電阻值低,無法形成清晰的電流通過路線。所以運用排除法,我們能推測出經絡間產生的特殊的電現象只能來源於表皮、神經和血管。「氣」在這幾個系統間來回遊走傳遞信息,所以經絡的信息傳遞速度比神經慢,解剖時也看不到經絡。

為了科學考證經絡的存在,我們可以在腦海中想像外界信息經由經穴到達內髒的點,以及把這些點連接起來的面。這個面有可能是脊髓節段或大腦感覺區。

脊髓和竹子一樣是分節結構。外界對皮膚的刺激會通過脊髓進入不同的節段,而來源於內髒的神經也與不同的節段相連,所以來源於某處皮膚的外界信息和來源於某個內髒的內部信息會在同一個節段中交錯。現代西醫認為,內臟異常的外在表現可能是特定部位皮膚的疼痛,學名為「牽涉痛」【1】。例如心臟出問題時從左胸到左手小拇指的內側皮膚會有疼痛感。胃有問題時,心窩【2】會疼。而胰腺病變的表現是胰腺下方的腹部皮膚疼痛。更不可思議的是,膽囊的牽涉痛會出現在右肩。【3】

就這樣,來源於皮膚的神經和延伸到內髒的神經(或者是延伸到皮膚的神經和來源於內髒的神經)所攜帶的信息在脊髓處交錯。這間接證明了體表的經穴與內臟間存在關聯。

再來看看大腦感覺區。觀察大腦皮層的軀體感覺區會發現,身體各個部位的投射點不是按照從頭到腳的順序排列的。大拇指的旁邊是眼睛,腳趾旁邊是生殖器,耳朵投射點旁邊是內臟。有意思的是,中醫治療內臟疾病時的針灸經穴都位於耳朵旁邊。所以針灸耳郭的刺激很可能會在大腦皮層的感覺區里刺激到內臟感覺區。

【1】指某些內臟疾病引起身體的體表部位發生疼痛或痛覺過敏。這種疼痛產生的機制還不清楚,主要有下列學說:(1)傳導某一內臟痛覺的纖維和傳導某部體壁痛覺的纖維都進入同一脊髓節段並與同一中間神經元形成突觸聯繫而引起;(2)來自內髒的過度刺激在同一節段的後根進入處向后角細胞擴散,提高了與體表痛有關的后角細胞群的興奮性;(3)進入脊髓的內臟傳入神經可使二級神經元的突觸開放,使到達該處的體表感覺衝動容易通過,從而出現同一脊髓節段軀體感覺的刺激閾值減低並在該處形成過敏區。(《外科學辭典》,北京科學技術出版社,年)一編者注

【2】胸骨下方為左右肋骨所包圍的凹下部位。胃的上半部位於此處。—譯者注

【3】《感覺的地圖筆記》,山內昭雄、鯰川武二著,講談社,。

脊髓和大腦皮層的感覺區像「信息管理室」一樣彙集了來自全身的信息。在這兩個區域里既有來源於體表的信息,也有來源於內髒的信息,當然也會有信息從這兩個區域傳遞至體表和內臟。連接體表某個特定點和某個特定內髒的很可能就是經絡。

此外,我還有一個大膽的假設：皮膚其實也是信息管理室,各個經穴間的信息通過經絡互通有無。我們已經知道在大腦內部高速處理信息的各種遞質及其受體也存在於皮膚表皮角質形成細胞中,而且角質形成細胞和大腦細胞一樣也能處理各種電化學信息。雖然關於這部分的功能還不是很清楚,但是它是不是也有可能形成了經絡,從而影響人體的平衡和穩定呢?

神經系統和循環系統可以認為是管理全身「信息網路」的系統。與此類似,我認為人體體表也有類似的「信息網路」,或許就是所謂的經絡。雖然神經系統和循環系統已經足以勝任管理內髒的工作,但是我們還要在不斷變化的外界環境下維持生命的穩定。作為外部環境和生命體分界線的體表,或許同樣具有維持全身穩定性功能的信息入口和信息傳遞通道。

附錄

中醫將被納入WHO全球醫學綱要，中醫是否有效成為爭議焦點 | 《自然》新聞

來源：Nature自然科研

哲學園鳴謝

在浙江，一名中醫執業者在給病人治療。（來源：China Daily/Reuters）

世界衛生組織將首次在其極具影響力的全球醫學綱要中承認傳統醫學。

撰文 | David Cyranoski

Choi Seung-hoon曾認為他的任務不可能完成。他開始這項任務的時候是2004年，北京一個陰沉的秋日。Choi將要帶領來自亞洲國家的幾十名代表將數千年的中醫知識整理成一個清晰完整的構架體系。

由於不同地區之間存在諸多差異，醫生們在接下來的幾年中開了大大小小數不清的會議，討論針灸穴位的正確位置以及一些不太常見的概念，如「三焦經」綜合征。中國、日本、韓國和其他國家代表之間也發生了各種各樣的矛盾爭執，因為大家都想把本國版本的中醫（TCM）列為正統（寫入目錄）。「每個國家的代表都很關注本國有多少內容能夠入選。」當時還是世界衛生組織（WHO）馬尼拉西太平洋辦事處傳統醫學顧問的Choi說。

但在接下來的幾年裡，他們最終逐步達成了共識，提出了包括3,106個術語的清單，然後對清單進行了英文翻譯——這是擴大中醫實踐範圍的重要一步。

世衛組織的權力機構——世界衛生大會將於明年推出該組織的第11版全球醫學綱要，該綱要也被稱為國際疾病與相關健康問題統計分類（ICD），ICD將首次納入傳統醫學的相關信息。這便是Choi領導的專家組的勞動成果。

ICD的全球影響力是無與倫比的。該文件對數千種疾病和診斷進行了分類，決定了100多個國家的診療過程。它會影響醫生的診斷，影響保險公司確定保險覆蓋範圍，影響流行病學家開展相關研究，還會影響衛生官員對死亡率等統計數據的解讀。

Choi領導專家組負責的部分將寫在第26章內，該章節主要闡釋傳統醫學的分類體系。 將傳統醫學寫入ICD或將影響深遠。Choi等人預計將中醫納入ICD將加速使目前正蓬勃發展的傳統醫學進一步擴大影響力，最終成為全球醫療保健不可或缺的一部分。 「世界各地的醫療保健都將受到影響。」Choi說，他現在是韓葯振興財團的董事會主席。

中醫影響迅速擴大是否是一件好事取決於你跟誰討論這個問題。對於中國領導人來說，現在就是最佳時機。在過去的幾年裡，中國一直在國際舞台上積極推廣中醫以擴大其全球影響力，同時也為了在500億美元的全球市場中分一杯羹。

中國通過熱門醫療旅遊城市推廣中醫，吸引了成千上萬的外國人。過去三年來，中國在包括巴塞羅那、布達佩斯和迪拜在內的二十多個海外城市開設了中醫中心，刺激了傳統中藥的銷售。世衛組織向來支持傳統醫學，尤其是中醫，把它作為實現全民醫療保健長期目標的一部分。世衛組織稱，在部分國家，傳統醫療比西醫更便宜，也更容易獲得。

然而，許多受過西醫訓練的醫生和生物醫學家對此深感擔憂。對中醫持批判態度的人認為中醫實踐科學依據薄弱，缺少臨床試驗支持，有時甚至是危險的：中國藥品監管機構每年收到超過230,000份中藥的不良反應報告。

因為對中醫有效性和安全性問題仍存疑慮，部分專家不能理解世衛組織為何仍要大力支持中醫。美國德州貝勒醫學院的免疫學家、榮休教授唐納德·馬庫斯（Donald Marcus）就是其中之一，他是著名的中醫批評人士。在他看來，「未來某一天，很可能每個人都會問：世衛組織為何放任人們生病？」

北京一家傳統中醫院的藥房里配藥的情景。（來源：David Gray/Reuters）

中西醫理念不同

中醫的基礎是關於「氣」的理論，根據中醫學的說法，「氣」是一種重要的能量，沿著被稱為「經絡」的通道流動，幫助身體保持健康。在針刺療法中，針刺穿皮膚，抵達經絡的數百個點中的某一個，通過改變「氣」的方向恢復患者健康。中醫療法，無論是針刺還是草藥，都是通過調整「陰」和「陽」之間的平衡發揮作用。

接受中醫和西醫訓練的醫生通常對對方抱有懷疑態度。西醫追求的是用明確的定義和充分檢驗的病因來解釋疾病狀態，藥物療效評定通常需要隨機對照臨床試驗，提供統計學證據。

而中醫則認為西醫理論過於簡單化，決定健康的因素是因人而異的。想從大群體中得出一般性結論不說不可能，也是非常困難的。而且中藥方通常有十幾種或更多種成分，其複雜機制不能用單一因素來解釋。

但這對立的兩者之間也並非全無折中。西醫機構，如美國國立衛生研究院（NIH），已經建立專門部門來研究傳統醫學實踐。中醫從業者越來越多地在臨床試驗中尋求有效性證據。他們也經常談到中醫藥現代化和標準化的必要性。

第26章旨在為所有從業者提供一種標準參考，幫助其診斷疾病，評估可能的病因。 例如，「消渴症」的特徵是過度飢餓和排尿增加，其病因是各種因素「消耗了肺、脾或腎中的陰液，導致內熱增加」。根據這些觀察結果，西醫可能診斷為糖尿病，而中醫可能為患者開出針刺、補藥和艾灸等療法。（艾灸是指中醫在靠近患者皮膚的地方燃燒草藥。）醫生還會建議患者多進食菠菜茶、芹菜、大豆和其他「解熱」食物。

世界各地的中醫從業者都對第26章拭目以待，它將於2022年在世衛組織成員國實施。「有史以來第一次，ICD將納入脾氣虛和肝氣鬱結等術語。」 加州五系中醫藥大學的網站上寫道。這是一個專門的中醫藥培訓和研究機構，它與世衛組織合作，對第26章中的診斷標準進行了實地測試。

海南省的一家中醫診所內，患者在接受拔火罐治療。（來源：Xinhua/Avalon.red）

對中醫持批評態度的人則認為，目前沒有生理證據證明「氣」或「經絡」真實存在，並且沒有足夠的證據證明中醫治療有效。中藥的有效性只在少數幾個隨機對照臨床試驗中被證實。

有一種從中藥中分離出的物質值得關注，那就是青蒿素——首先由中國中醫科學院屠呦呦分離獲得，現已成為一種治療瘧疾的有效方法，屠呦呦也因此於2015年獲得了諾貝爾生理學或醫學獎。

儘管如此，科學家在其他中藥和中醫療法的隨機試驗上花費了數百萬美元，但並未取得預期效果。其中一項最系統、最全面的研究是由馬里蘭大學醫學院的研究人員進行的，他們對70項評估包括針刺在內的中醫療法有效性的系統評價進行了調查。

由於證據太少或質量差，這70項研究中沒有一項可以得出可靠的結論。美國國立衛生研究院的國家補充與綜合醫學研究中心認為「對於大部分的疾病，沒有足夠嚴格的科學證據證明中醫療法確實有效」。

世衛組織在回應《自然》新聞團隊的詢問時表示，其傳統醫學戰略「可為成員國和其他利益攸關方提供指導，以便其對安全質量有保證的傳統和補充醫療產品、診療行為及傳統醫學從業人員進行監管和整合」。世衛組織強調該戰略的目標是「通過監管、研究和在合適情況下將傳統醫藥產品、從業人員與醫療實踐納入衛生體系，促進傳統醫學的安全有效應用」。

目前，中國政府比較支持中醫。2016年，國務院制定了一項國家戰略，承諾到2020年實現中醫的普及，到2030年實現中醫產業的蓬勃發展。戰略內容包括支持中醫旅遊，這將吸引眾多遊客前往中國診所。 每年成千上萬的遊客，特別是俄羅斯遊客湧向海南尋求中醫治療。中國政府計划到2020年建成15個與海南相似的中醫示範區。

中國還有意進一步擴大中醫的國際影響力。中國的「一帶一路」倡議呼籲到2020年建立30個提供中醫服務及教育的中心，並儘可能擴大其影響力。截至2017年底，在阿拉伯聯合大公國、匈牙利、哈薩克和馬來西亞等國家已建成了17個類似的中心。

這種緊密關係也為中國帶來了巨大收益，2016年至2017年，出口到「一帶一路」國家的中藥材及其他相關產品的銷售額增長了54%，達到2.95億美元。

關係密切

世衛組織支持所有傳統醫學，但它與中醫和中國的關係尤其密切，特別是在2006年至2017年陳馮富珍擔任世衛組織總幹事期間。2016年11月，陳馮富珍在北京發表講話，高度評價中國在公共衛生方面取得的進步及其發揚傳統醫學的計劃。她說：「中醫在中國本土發展良好，因此在推廣至全球時也能贏得獨特的聲譽。」

陳馮富珍支持傳統醫學，特別是中醫的發展，她與中國政府密切合作，推動實現這一願景。2014年，世衛組織發布了一項十年戰略，旨在將傳統醫學納入現代醫療保健體系中，進而實現全民醫療覆蓋。該戰略呼籲成員國設立傳統醫學機構，敦促保險公司和醫療報銷系統實現對傳統醫療的覆蓋，並切實推進傳統醫學教育。

同年，在北京中醫藥大學和香港浸會大學的贊助下，陳馮富珍在《科學》增刊中寫了一篇關於該戰略的簡介。（《自然》在2011年也出版了類似的付費增刊。）她寫道，傳統醫療「通常被認為更容易獲得，更實惠，更容易為人們所接受，因此也可以作為一種幫助實現全民醫療覆蓋的工具」。2016年，陳馮富珍在新加坡發表演講，演講中提到，中醫有助於預防或延遲心臟病發生，因為它「開創性地提出了多種干預措施，如健康均衡的飲食、運動、中草藥以及減少日常壓力等」。

但是，許多西方醫生和科學家對草藥、其他各種中藥或傳統藥物成分的有效性持懷疑態度。他們認為中草藥可能會產生有用的分子（畢竟許多西藥都是從植物中提取的），但他們擔心中藥會取代已證實有效的藥物，而且中藥可能具有潛在危險性。

紐約石溪大學的癌症研究人員Arthur Grollman發表的一項研究表明，馬兜鈴酸是許多中藥的一種成分，它可導致腎衰竭和癌症。他認為，世衛組織文件應該更關注可能含有馬兜鈴酸的中藥，因為這些藥物目前仍被廣泛使用，可能危及使用者的身體健康。

對於部分科學家來說，世衛組織對中醫的支持程度令人困惑。「我認為世衛組織應致力於發展循證醫學。」英國牛津大學統計學家、流行病學家Richard Peto說。

許多醫生和研究人員認為世衛組織關於傳統醫學的論斷令人費解。該組織的各種文件都提到整合「優質、安全和有效的傳統醫學」，但沒有說明哪種傳統藥物和診斷方法已經得到了科學證實。世衛組織駐北京辦事處代表Wu Linlin告訴《自然》新聞團隊，「世衛組織並非支持特定的傳統和補充醫學手段及藥物」。

世衛組織對傳統醫學的態度與其在其他醫療領域的既往舉措形成鮮明對比。世衛組織會向成員國提供有關使用哪種疫苗和藥物以及應避免哪些食物的具體建議。然而，對於傳統醫學，這些具體細節大多被省略。世衛組織網站上有警告信息，並明確指出馬兜鈴酸是一種致癌物質。但 Marcus 認為，世衛組織反覆強調整合傳統醫學，其內涵信息已十分明確。他表示，「世衛組織實際上就是明確表示這些是安全有效的藥物」。

《自然》新聞團隊多次嘗試通過世衛組織聯繫陳馮富珍，但得到的回復是她不會回答任何有關世衛組織的問題。

錢是關鍵

儘管很多人對世衛組織將中醫納入ICD-11的決定表示擔憂，但即便是持批評態度的人也認為第26章可以發揮建設性作用。Peto認為第26章有助於研究人員收集有關不良反應的數據，了解人們正在使用的傳統治療方法。 「但如果設置第26章的目的是支持這些醫療方法，那就不合適了。」他說。

對於受西醫教育的人來說，傳統醫學影響力持續擴大著實令人擔憂。中醫從業者越來越多地提到用傳統藥物代替經過驗證的西藥，因為傳統藥物價格相對低廉。 Grollman認為ICD-11正朝著這個方向前進。70%的全球醫療保健支出基於ICD信息進行報銷和分配。現在，中醫將成為該系統的一部分。

「他們真正的目的是讓傳統醫學聽起來更加官方，從而讓保險公司承認它們。因為傳統醫學成本相對較低，因此保險公司很可能會接受它們。「Grollman說。

大部分人都認為世衛組織的決定將有助於中醫的傳播。納入ICD-11是「醫療保健提供者遊說保險公司接受中藥為合法藥物的有力工具。」 Ryan Abbott說。他是一名曾接受過中醫培訓的醫師，現在是加州大學洛杉磯分校東西方醫學中心的一名老師。他認為世衛組織關於中醫的決策可以理解成是「是一種主流認可，將在全球範圍內產生重大影響」。

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