CGC2018快訊∣胰腺與整合胃腸病學：重症急性胰腺炎致SIRS及不同器官損傷的診治策略

胰腺與整合胃腸病學專題報告的主題緊緊圍繞重症急性胰腺炎（SAP）所致嚴重炎症反應和不同器官損傷，例如重症急性胰腺炎所致SIRS、肝臟、肺部、腸道、腦部損傷等。究竟SAP如何導致這些器官及疾病的發生，又需要什麼樣的治療策略？且聽專家講者逐一分解。另外，北京協和醫院李景南教授還帶來關於胃腸胰腺神經內分泌腫瘤的診治進展。敬請關注！

郭曉鍾 教授

瀋陽軍區總醫院郭曉鍾教授是本場專題的首位講者，郭教授帶來的是關於「重症機型胰腺炎致SIRS的診治策略」的報告。重症急性胰腺炎（SAP）的死亡率高達20%~30%，全身炎症反應綜合征（SIRS）在SAP發病過程中起到關鍵的作用。SIRS診斷標準包括：體溫>38℃或90次/分；呼吸頻率>20次/分或PaCO212×109/L或＜9/L，或未成熟粒細胞>10%。凡符合以上四點中的兩點者即可診斷SIRS。急性胰腺炎早期產生大量細胞因子、趨化因子和炎症介質而形成SIRS；當SIRS持續不能糾正，則會導致一過性或持續性器官功能衰竭。可通過改善腸道動力恢復、選擇性腸道去污、維護腸道粘膜屏障、早期腸內營養、有效的抗生素、持續性腎替代治療等措施，清除SAP的促炎因子，阻斷SIRS，進而改善SAP患者預後。

劉玉蘭 教授

北京大學人民醫院劉玉蘭教授將介紹重症急性胰腺炎致肝臟損傷的診治。肝損傷作為預測SAP嚴重程度獨立指標，直接影響疾病的發展與預後。肝臟和胰腺在解剖位置、生理功能和血流動力學方面密切聯繫，激活的胰酶和炎症因子首先進入肝臟，直接造成肝細胞變性壞死、肝臟血流量下降、肝細胞缺氧而受損。另一方面，肝實質細胞損傷導致肝臟對SAP產生的炎症介質及細胞因子的解毒和清除作用明顯下降，各種致病因子更易透過肝臟屏障而進入體循環，損傷全身其他組織器官，促使SAP病情惡化。

重視SAP中預防肝功能受損和恢復受損肝臟功能，也是SAP治療的重要措施。針對SIRS的治療、營養支持、腸道功能維護等多個方面，對於保護肝臟功能同樣有效；此外還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸等保肝藥物促進損傷肝細胞的修復與再生，具有一定保護作用。未來希望針對SAP肝損傷發病機制中所涉及的各種細胞因子、炎症介質、信號通路及其相互作用進行更深入的研究，探索相應的針對性的治療，為臨床上SAP並發肝損傷的治療提供更好的辦法。

李景南 教授

北京協和醫院李景南教授將帶來關於神經內分泌腫瘤（NEN）的診治進展的專題報告。NEN是起源於胚胎神經內分泌細胞，具有相似組織學表現和腫瘤標誌物的一大類異質性腫瘤。胃腸胰NEN（ GEP-NEN） 約佔全身NEN的55%~70%。近年來NEN檢出率迅速增高，在美國成為排名第二位的消化道腫瘤，僅次於結直腸癌。我國胰腺NEN較為常見，其中以胰島素瘤最多，胃泌素瘤次之。

按照病變部位可將GEP-NEN分為三大類：胃NEN、胰腺NEN和腸道NEN，其生物學行為和臨床表現有一定的區別。GEP-NEN的癥狀和體征多不典型，易與常見病或功能性疾病混淆，容易延誤診斷。GEP-NEN診斷包括三個步驟：定性診斷、定位診斷和組織學診斷。應根據腫瘤分化程度和細胞增殖活性對NEN進行分級，並根據腫瘤部位、浸潤情況和有無轉移進行分期。

GEP-NEN的治療是在個體化基礎上的多學科綜合治療，其治療手段包括手術、介入、生物治療、核素靶向治療（ PRRT）、化療、分子靶向治療等。治療方式的選擇取決於腫瘤的大小、組織學分級、病變部位、轉移情況和激素分泌的特性。

時永全 教授

空軍軍醫大學西京消化病醫院的時永全教授將在報告中，闡述他對於重症急性胰腺炎（SAP）所致肺部損傷診療策略的獨到見解。SAP急性期病死率高，通常伴有臟器功能衰竭，最易受累的系統或臟器依次是循環、呼吸和腎臟，因此維護肺功能的同時，還需注意腹腔高壓的處理。SAP一經診斷應立即開始進行液體復甦，同時可給予鼻導管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要動態監測患者血氣分析結果。當進展至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時，可予以有創機械通氣。

祝蔭 教授

南昌大學第一附屬醫院祝蔭教授的報告是急性胰腺炎腸功能障礙防治策略。腸功能障礙是急性胰腺炎（AP）患者的常見併發症。其主要機制包括腸黏膜屏障功能的破壞和胃腸動力障礙，促使全身炎症反應綜合征和多器官功能障礙綜合征的發生。我們對AP患者腸道菌群做了初步研究，發現與正常人相比，AP患者腸道菌群α多樣性明顯降低,有益菌減少和有害菌增多,提示AP早期腸道菌群失衡可能是導致腸黏膜屏障破壞原因之一，導致病情惡化。2012年，歐洲危重病學會提出「急性胃腸損傷（AGI）」的概念，其定義為「危重患者中，各種病因引起的胃腸道功能異常」。根據嚴重程度可分為四級，腸功能障礙的處理可以AGI分級為基礎，針對不同的嚴重程度應採取不同的治療策略。

當前，對於急性胰腺炎的腸功能障礙處理，應從兩方面著手重視早期治療：早期液體復甦、胃腸減壓及腹腔引流、促進胃腸動力、防治腸道菌群失調、早期腸內營養等； AP後期腸功能障礙常因並發感染性胰腺壞死導致腸麻痹，除了上述措施，積極引流、清創處理感染性胰腺壞死病灶至關重要。在促進胃腸動力方面，我們進行的RCT研究顯示，新斯的明對SAP早期合併腸功能障礙腹腔高壓患者對降低患者腹內壓促進腸功能恢復有一定作用。

陳平 教授

內蒙古醫科大學附屬醫院陳平教授則將討論重症急性胰腺炎致腦部損傷的治療策略。胰性腦病（PE），是公認的急性胰腺炎（AP）危重難治的併發症，多見於重症急性胰腺炎（SAP）病程的早中期和慢性複發性胰腺炎的急性發作期，發生率7%~35%，預後差，一旦發生，死亡率可高達52%~100%。1941年由Rothemich首次提出，主要臨床表現為定向力障礙、煩躁不安、妄想、幻覺、意識不清或反應遲鈍、表情淡漠、抑鬱等精神神經障礙。

目前多數研究認為，SAP時胰腺受損使大量胰酶（包括胰蛋白酶、彈力蛋白酶、胰腺脂酶及胰磷脂酶等）釋放入血，其中的磷脂酶A2（PLA2）是引起急性胰腺炎時胰腺壞死的主要物質，而且是導致PE的重要物質。

PE的診斷並不困難，然而PE的治療效果不佳，預後差，因此預防是關鍵。預防的關鍵在於處理原發病SAP，重點防治由ASP所致的全身及局部併發症，積極去除引起PE的各種誘因。

供稿：瀋陽軍區總醫院 祁興順，北京大學人民醫院 陳寧，北京協和醫院 吳東，空軍軍醫大學西京消化病醫院 夏麗敏，內蒙古醫科大學附屬醫院 黃應龍

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