30 吻合器痔上黏膜固定術的主要缺點

概要

1993年描述的Longo技術被提議用於治療痔瘡疾病。已經引入了吻合器痔瘡固定術作為常規痔切除術的替代方案。儘管在疼痛和患者舒適度方面具有明顯的圍手術期優勢，但是釘合痔瘡固定術後可能出現不尋常的術後併發症。並發痔瘡固定術後可能出現併發症，有些特別嚴重，特別是出血和敗血症。自2002年以來，已發表130多篇文章報道了吻合器痔瘡固定期間和之後的併發症。

如果併發症在手術後7天內發生，則分類為早期或晚期。 7天後發生的那些被認為是遲到的。

最常見的併發症是早期出血。嚴重的術後疼痛可能是由吻合口裂開引起的，也可能是由於吻合術太靠近齒狀線而引起的。

已經描述了許多長期併發症。其中大多數與手術的不正確指征或技術錯誤有關。已經描述了導致死亡的嚴重併發症，但是很少見。吻合痔固定術後持續性肛門疼痛在大多數情況下具有硬化和固定到肌肉層以外的主要線的客觀發現。如果手術不能正確執行，由於括約肌損傷導致的不可逆性急迫性尿失禁或由於過多粘膜切除導致的直腸容量減少是非常常見的併發症。直腸陰道瘺和吻合口憩室非常罕見但可能。

短吻痔固定術（SH）在很大程度上被接受，因為聲稱它可以在很短的時間內完成，術後併發症較少，術後療效較好，與治療痔瘡疾病的標準手術技術相比較（如Ferguson和Milligan-Morgan技術）。與傳統的痔切除術相比，吻合器痔瘡固定術的特點是術後疼痛減少，這是由於皮膚傷口缺失和早期恢復工作（Sultan等人，2010; Stolfi等人，2008）。在最近幾年，已發表了許多關於術後結果和吻合器痔瘡固定術併發症的研究。所有這些文獻研究都有一個太短的術後隨訪，以證明在複發方面與標準技術相同的結果。術後疼痛減少和早期恢復工作必須與手術成本較高以及可能的，即使罕見的生命治療併發症的成本相平衡。在文獻中，作者發現了一項多中心隨機臨床試驗，隨訪時間為7年，來自Ganio等。在所有小系列患者中證明了這兩種技術的有效性;它的極限是選擇的患者數量很少，僅為100（Ganio等，2007）。儘管吻合器痔瘡固定術操作簡單，但可能會導致嚴重的併發症。已經描述了早期和晚期併發症。國際文獻報道的吻合器痔瘡固定術的總體併發症發生率為3.3％~81％，早期併發症的發生率為2.3％~58.9％，晚期併發症發生率為2.5％~80％，不包括複發率高達58.9％。複發率被認為高於傳統痔切除術後的複發率。有幾項試驗報道，使用吻合器痔切除術治療的患者複發率高於接受傳統痔切除術的患者：一些作者認為，許多複發病例可能是由於痔瘡固定並不總是正確的指征。

併發症通常分為早期和晚期，這取決於它們是在第七天之前還是之後發生。最常見的早期併發症是出血，肛門疼痛，泌尿功能障礙和化膿。還描述了穿孔，阻塞，吻合口裂開，吻合環水腫，盆腔敗血症，早期糞便尿急和早期血栓形成的外痔。可能的晚期併發症是出血，血栓形成的外痔，肛門狹窄形成，糞便和大便失禁，糞便緊迫，粘膜下吻合口囊腫和痔瘡複發。在文獻中，「吻合器痔瘡固定綜合征（SHS）」被描述為晚期併發症，其包括緊急排便的存在，異物的感覺和變異幅度的肛門疼痛（Efthimiadis等人2011）。

1 早期併發症

1.1 出血

術後出血是吻合器痔切除術後最常見的併發症，但其發生率低於傳統痔切除術後。術後或術後第7天開始出現更頻繁的出血。術後早期出血發生率從0％到68％不等（Stolfi等，2008）;大約0-4％的病例需要進行止血手術再次介入治療（Lee和Jung 2016）。在Pescatori和Gagliardi的另一篇綜述中，PPH後直腸出血的發生率介於1％和11％之間，更像是四級痔瘡患者（11％）（Pescatori和Gagliardi 2008）。

術後早期出血通常繼發於沿著吻合線的小動脈出血或由有缺陷的技術引起的粘膜損傷，並且可以通過手動切斷吻合線和使用內側海綿來解決。一些作者指出，術後嚴重出血的原因是上痔動脈末端分支的橫斷（Gerjy等，2011）。

慢性出血可由術後直腸炎或肉芽腫性異物反應而引起。

可以推薦使用具有較小吻合釘高度封口的吻合器：在引入具有0.75-1.5 mm（PPH 03）的封閉吻合釘高度的新型圓形吻合器之後，而不是先前的1-2.25 mm（PPH） 01），由於直腸組織和血管的壓縮增加，術後早期出血的發生率降低（Sultan等，2010; Ceci和Picchio，2008）。為了獲得更好的止血，將圓形吻合裝置保持閉合併保持原位約2分鐘（Grigoropoulos和Kalles 2001）。

術後早期出血也可能是由於吻合線中存在摺疊的粘膜（Pinto等，2014）。根據作者的經驗，在手術結束時準確檢查吻合線是很重要的，如果出血，建議使用不可吸收的針腳而不是使用電烙術（Faucherin和Voirin 2010）。在Kanellos等人的研究中，86.6％的患者在手術期間需要額外的止血（Kanellos等人，2006）。

重要的是要區分術後出血的臨床意義;在這項研究中，沒有患者有嚴重的生活治療術後出血。在文獻中，作者發現很少有建議的干預措施來治療術後出血;它取決於其臨床意義，它包括用Foley導管壓縮（對診斷出血也很有用），使用網狀物，縫合，局部注射腎上腺素，少數病例還包括血液轉移（Stolfi等人，2008）。在某些術後出血的情況下，可能需要進行再次介入治療。額外的止血可以在直腸鏡檢查下進行，特別是在可以通過注射腎上腺素來控制的情況下;如果患者由於不適而不能耐受直腸鏡檢查，則需要麻醉。

直腸壁內血腫是一種較不常見的術後併發症，發生率為1.5％（van Wensen等，2008）。通過直腸腫塊檢查可能會出現直腸腫塊。在極少數情況下，壁內血腫的進展可能導致缺血，穿孔和腹腔積血（De Santis等，2012）。這種併發症的治療沒有編纂;在穩定血腫的情況下，也可以使用簡單的引流進行保守治療。在文獻中描述的情況下，排出血腫，縫合穿孔的腸，並進行迴腸造口術。很難解釋血液如何流入直腸壁而不是管腔;原因可能是在直腸壁過深的縫線中發現可能導致壁內直腸動脈撕裂的縫線。 SH後環開裂也可能導致嚴重腹腔內腹腔出血，這可能導致前切除率低（Blouhos等，2007）。在小的壁內血腫的情況下，允許完全保守的治療。

1.2 疼痛

從其在常規實踐中的介紹，考慮了吻合器痔瘡固定術，其特點是術後疼痛比傳統痔切除術少，但與橡皮筋結紮術相比，該過程與更高水平的疼痛相關（Stolfi等人，2008）。 。

據報道Longo手術後術後疼痛的總發生率為1.6-31％（Pescatori和Gagliardi 2008）; 1.6％的患者需要在一系列3711例急性疼痛患者中再入院（Ng等，2006）。

直腸壁受交感神經和副交感神經支配，因此切除直腸粘膜應該是無痛的。

痔瘡手術後的早期疼痛可能是由於肛門擴張，因為它可能導致一些患者內部括約肌碎裂。肛管的逐步擴張和肛管外的肛門旋轉而不是直接在肛管中旋轉可以減少術後早期疼痛的發生率。

術後晚期疼痛的病因不同：許多作者報道它可能與肛門縫線的水平相關，因為在齒狀線以下，上皮細胞對軀體神經敏感並富含神經支配。縫合線的理想位置在齒狀線上方約3-4厘米處。「荷包」的放置並不總是精確的，特別是當痔瘡很大並且有高級別的延遲時。吻合線的高度似乎與麻醉疼痛管理的持續時間和恢復工作的間隔相關（Plocek等，2006）。還有報道稱，釘線高於齒狀線：在這種情況下，括約肌肌張力升高被認為是慢性疼痛的原因（Ganio等，2007）。此外，將平滑肌結合到圈中並誘導齒狀線炎症反應可能增加術後晚期疼痛的發生率（Stolfi等人，2008）。在主要線附近形成纖維化可以長期刺激位於恥骨直腸肌上方的神經錠，導致陰部神經病變，伴隨著慢性痙攣和糞便緊迫（Petersen和Jongen，2001）。慢性術後疼痛的其他可能原因是存在持續性痔瘡，肛裂，肉芽組織形成的保留釘，傷口裂開和敗血症，括約肌或直腸痙攣等功能障礙，以及高肛門靜息壓（Stolfi等。 2008）。

排便後疼痛是吻合器痔瘡固定術的特殊併發症，肛門括約肌壓力高的男性患上這種併發症的風險最高（Petersen和Jongen，2001）。

在有和沒有慢性術後疼痛的患者的樣本的組織學檢查中報告了不同的特徵。疼痛患者的Longo標本的組織學結果是直腸粘膜下層的外周神經干，周圍有與創傷性神經瘤相似的瘢痕纖維組織。另一方面，在無癥狀患者的標本中僅描述了直腸粘膜下層的周圍神經乾和正常的施萬細胞。

造口痔瘡固定術後疼痛的另一個原因是可能形成肛裂。據報道，在痔瘡切除術中，肛裂（術前不存在）的發生頻率高於痔切除術：這可能部分是由於肛門插入了Longo手術中使用的肛門鏡CAD（Stolfi等人，2008）。

當我們考慮術後吻合口痔瘡疼痛的治療時，我們可以將患者分為兩組：疼痛與排便無關的患者（慢性瘙癢），這似乎更頻繁，與排便有關的疼痛患者（排尿後疼痛） 。吻合器痔瘡固定術後慢性術後疼痛的可能治療方法是硝苯地賓士療，局部麻醉藥滲透，以及某些情況下的切除術。通過保守治療治療排尿後疼痛。在某些情況下，慢性痙攣可能需要進行直腸壁切除術，尤其是在齒狀線下方使用釘合縫合線的患者進行肛門切除術。該手術涉及切除吻合線和手動重建吻合術（Ganio等人，2007）。

1.3 尿瀦留

術後尿瀦留的發生率為0％至13％。在超過3500名患者的病例系列中，急性尿瀦留率為4.9％;超過一半的患者需要導尿（Ng等，2006）。對於一些作者來說，尿瀦留是醫院發病率的主要部分。 Sultan等人的整體院內發病率。為9.3％，主要由尿瀦留的7.3％引起（Sultan等，2010）。這可能是由於直腸外科手術干預，但在一些情況下，它是由脊髓麻醉引起的並且是臨時的（Stolfi等人，2008）。保守治療或插入Foley導管。如果尿瀦留與發燒和腹痛相關，外科醫生必須懷疑骨盆敗血症等穿孔或吻合口裂開等主要併發症（Butterworth等，2012）。

1.4 糞便緊迫性，尿失禁

早期糞便尿急是痔瘡固定術的常見併發症，報道發生率為3-31％。它通常在手術後的最初幾周內消失，但在少數情況下可能會持續存在。在高容量中心，長時間的尿急迫發生率為0.66％（Sultan等人，2010）。病因可能表現為肌肉收縮響應神經和/或肌肉刺激可能會降低直腸順應性。一些作者報道，在某些持續存在的糞便緊迫情況下，去除吻合口和瘢痕組織可能會改善癥狀（Petersen和Jongen，2001）。對於其他作者，排便緊迫的起源可見於齒狀線側面的炎症，正常肛墊的解剖結構和功能的破壞，釘線的極度降低導致敏感的肛管粘膜切除（ Sultan等人，2010）。在某些情況下，通過避免術前直腸順應性降低或直腸感覺增加的患者以及四度痔瘡的患者，可以通過避免吻合器痔瘡固定來預防里急後重和糞便尿急。由於這些原因，對肛腸生理學的術前評估非常重要。

糞便污染可能由低位釘合線或內括約肌碎裂引起。

失禁也被描述為吻合器痔瘡固定術的短暫後果：它是由於肛門擴張器插入後繼發的過度肛門拉伸造成的。由於可能存在瘢痕組織，因此先前的肛門手術表示風險因素。肛門擴張已被證實會導致內括約肌碎裂，但在許多抱怨術後大便失禁的患者中，肛門內超聲顯示完整的肛管（Cheetham等，2000）。與常規痔切除術相比，術後尿失禁的發生率沒有顯著差異（Ceci和Picchio 2008）。應盡量減少術中肛門牽開器的使用，以避免曾接受過肛門手術的患者的括約肌伸展。較小尺寸的裝置可能適用於括約肌較弱的患者（Brusciano等，2004）。

在由於內括約肌的局部創傷導致術後溶解或失禁的情況下，使用填充劑（作為可注射的硅酮，碳包覆的微珠或自體脂肪）可以實現一些優點;很少需要括約肌修復。

1.5 直腸炎

報道的術後直腸炎發病率估計為10.9％，但文獻資料不多。臨床上可以診斷術後直腸炎，當患者出現肛門瘙癢和出院後糞便中出現血液或粘液，以及直腸粘膜在直腸鏡檢查期間的紅斑，水腫和接觸易損性。在組織病理學檢查中，直腸粘膜可能出現亞急性炎症的跡象，伴有上皮再生和淺囊腫。組織病理學在術後直腸炎診斷中的作用並不重要，因此一些作者建議不要進行直腸活檢，因為直腸活檢後會出現出血和感染的風險。直腸炎的病理生理學可能是由於手術後Morgagni隱窩的刺激所致。這可能導致直腸粘膜炎症伴隨癥狀的發作，這在術後期間不是立即的。它通常局限於肛管。沒有報道直腸炎發展的風險因素。此外，切除標本中平滑肌纖維的存在似乎是一個獨立的因素。可用的治療方法僅是保守治療，包括美沙拉嗪栓劑，NSAIDs和羥苯磺酸鈣的藥物治療。不推薦使用抗生素。預後通常良好，4周內癥狀緩解（Ambe和Wassenberg 2015）。

1.6 穿孔，吻合口裂開和骨盆膿毒症

感染和膿毒性併發症很少見：據報道，危及生命的敗血症併發症發生率低於0.1％，死亡率為10％。然而，釘痔瘡固定術後嚴重的膿毒症併發症似乎比用於治療痔瘡疾病的其他技術更頻繁。

可能的病因被認為是由於吻合導致細菌在直腸周圍區域的滲透。全厚度縫合還可以允許生物體到達直腸周圍空間，從而形成直腸周圍膿腫。為了防止這種嚴重的併發症，必須將荷包放置在粘膜下層內，術前必須排除真正的直腸脫垂。其他可能的原因是全厚度切除，因為它可能導致吻合開裂和由於釘缺陷導致的釘線開裂延遲。必須始終在操作結束時檢查吻合線。在極少數情況下，直腸壁血腫可能擴散到直腸乙狀結腸並導致直腸或乙狀結腸穿孔伴有敗血症。由於錯誤放置荷包線導致的直腸閉塞可能導致膿毒症和隨後的敗血症直腸穿孔（Faucherin和Voirin 2010）。

當患者出現發燒，腹痛和尿瀦留時，必須懷疑是否有膿毒症和敗血症;通常也存在白細胞增多和C-反應蛋白的升高（Butterworth等人，2012）。診斷盆腔術後膿腫最具體的檢查是計算機斷層掃描（CT）。

一些作者建議在手術前使用抗生素預防，因為直腸損傷可能導致血腫或腹膜後敗血症。

吻合痔固定術後膿毒症沒有標準治療方法。已經描述了幾種不同的方法：剖腹探查術，膿腫引流術，末端結腸造口術。在某些情況下，當齒狀線被認為是完整的時，靜脈注射抗生素的保守方法可能就足夠了（van Wensen等，2008）。此外，當釘線不完整時，並不總是指示再次介入。可以採用保守措施治療壁內或小腹膜後穿孔，如腸道休息，全胃腸外營養和靜脈注射抗生素。無應答患者和有壁內膿腫的患者需要進行手術治療。

腹膜內直腸穿孔通常需要手術治療。這取決於腸損傷的大小，診斷的時間，患者的一般狀況和手術經驗。如果傷口超過腸周長的50％，仍然進行Hartmann手術。較小的病變可以採用帶有發散結腸造口術的一期閉合治療;對於患有嚴重合併症的患者，循環結腸造口術可能是唯一一種手術治療（van Wensen等人，2008）。

吻合器黏膜切除術後腸道穿孔是一種罕見的併發症。這是由於未診斷的腸膨出，這被認為是許多作者對這種干預的禁忌症。

1.7 直腸腔閉塞

直腸腔閉塞被認為是罕見但嚴重的術後併發症。幾位作者報道了病例。這種併發症通常是由於荷包縫合技術的錯誤造成的。描述了直腸腔閉塞的許多原因。最常見的原因可能是存在未被識別的內直腸脫垂：荷包縫合線可以穿過脫垂，隨後導致直腸腔閉塞。另一種機制是當施加雙荷包縫合線時，在吻合器線處跳過近端縫合線。為了防止這種複雜化，重要的是在引入吻合器之前驗證管腔的存在。手術後，外科醫生必須對直腸進行仔細的數字化探查，以排除併發症並立即修復。通常，治療包括移除吻合器沖頭，其中直腸脫垂包括在吻合器縫合線中並固定到直腸壁。移除的穿孔部位的粘膜缺損應通過一些縫線修復（Buyukasik等人，2009）。

1.8 早期血栓外痔

外痔血栓形成是吻合器痔瘡固定術的另一個併發症，因為痔瘡血竇未被切除，並且在手術過程中可能會受到創傷。其發病率約為3.5％，這是早期手術再次介入的最常見原因之一，全球發生率為3.8％（Cheetham等，2000）。早期手術再次介入的其他最常見原因是出血和齒狀線開裂。

1.9 直腸口袋

這是一種術後併發症，因為錢包的部分滑動隨後在下直腸中形成口袋，類似於憩室或壁內瘺。這可能導致間歇性收集糞便，這可能是炎症，膿腫形成和局部敗血症的原因。文獻報道發病率為2.5％。可能需要手術打開口袋，這在大多數情況下是有效的。

1.10 直腸缺血

與傳統的痔切除術不同，吻合器痔瘡固定術不能去除痔瘡組織，但可以中斷痔瘡循環，提高直腸粘膜，減少脫垂。直腸缺血是一種罕見的，可能低估了術後併發症。它可能伴有疼痛和直腸出血。內窺鏡評估可能有助於排除這種併發症。實際上，直腸缺血可能隨著血管的暴露而引起粘膜和粘膜下潰瘍。缺血的主要原因被認為是由固定術後痔瘡組織中過度深的荷包縫合或血栓形成和梗塞引起的全層直腸切除術（Pinto等，2014）。

1.11 直腸陰道瘺

直腸陰道瘺（RVF）定義為直腸和陰道之間的異常通信。產科損傷，手術創傷，放射，炎症性腸病和惡性腫瘤是這種罕見併發症的最常見原因。這是一種偶然的併發症，僅在一組449例患者中發生吻合器痔固定術後發生率為0.2％（Beck 2004; Angelone et al.2006）。直腸陰道隔膜可以像毫米一樣薄;因此，荷包縫合線的精確位置對於避免這種嚴重的併發症至關重要。當荷包縫合線在直腸前部和陰道後壁完全放置時，會出現併發症;以這種方式將陰道結合到吻合術中。這種不平穩的併發症是技術錯誤的結果。在放置荷包縫合線時將手指插入陰道是避免它的最佳方法。必須將縫合線收緊並置於張力下以檢查陰道是否有凹陷，建議將其結合到縫合線中。最後，當吻合器閉合時，但在展開釘之前，應再次檢查陰道以便在後部進行凹陷。手術後幾天變得明顯的瘺管可能是局部缺血而不是直接創傷。

實際上，可以使用簡單的分類將RVF分為兩個等級：簡單的RVF，大小 2.5 cm，位於在陰道壁的上三分之一（Rothenberger和Goldberg 1983）。簡單的一個主要是由手術創傷或感染引起，第二個是由炎症性腸病，放射或惡性併發症引起的（Lo et al.2016）。在這項研究中，62例RFV共341例是由痔瘡和肛瘺的外科手術引起的。超過一半的患者接受了簡單的修復治療，其他患者接受了手術重建。

術後性交困難必須引起對直腸陰道瘺的懷疑，外科醫生應該用陰道鏡和陰道鏡進行完整的盆腔檢查。應該注意的是，並非所有患有這種併發症的患者都必然會出現性交困難。

治療選擇取決於RVG的等級。在單純瘺管的情況下，應考慮保守治療，特別是對於有禁忌症或不適合麻醉手術的患者。成功的保守治療包括便秘飲食，禁慾性活動，甲硝唑陰道栓塞，直腸凝膠和陰道沖洗液。如果這種治療方法不能確定瘺管的確定性，那麼簡單的直接閉合可能是一個很好的解決方案。在Reichert等人的綜述中，與健康血管化組織的輔助插入相結合的組合手術相比，單獨的解剖瘺修復與較低的成功率相關;血管化組織轉移到直腸和陰道壁之間的會陰空間，消除「死」空間，改善血液供應和肉芽組織的生長，保護不同層的解剖瘺修復縫線，防止直腸和陰道狹窄（Reichert等人，2014年）。它可以通過經陰道進行經陰道檢查。

在複雜瘺管的情況下，可以經陰道，經腹或經肛門進行重建手術。複雜瘺管最常見的修復之一是改良的Martius皮瓣修復（Reichert等人，2014）。這個帶蒂的皮瓣由來自球海綿體肌和坐骨海綿體肌之間的間隙的纖維脂質組織組成，後者從外陰部動脈分支後來接收血液供應，然後從陰部內動脈分支接收血液供應。

在複雜瘺管的情況下，轉移結腸造口術可以提高修復的成功率（Reichert等人，2014）。

1.12 直腸移位或腺癌

直腸發育不良或腺癌可能是由於誤診的痔瘡樣癌症引起的，也可能是由於釘合粘膜切除術後內部息肉樣堆積而引起的。由於這些原因，重要的是要對患者進行仔細的術前選擇（必須進行準確的直腸鏡檢查）。對未被識別的直腸腫瘤的診斷也可以定期發送組織學標本。

2 晚期併發症

2.1 出血

出血也是一種常見的晚期併發症，其發生率為0.18％至33％。這種晚期併發症發生在術後第6周和第16周之間（Pescatori和Gagliardi 2008）。

通常報告排便出血;晚期明顯的出血不常報道。術後晚期出血可能是由於炎症和/或異物的排斥（Porrett等，2015）。如果從殘餘的釘或肉芽腫中發生出血：在這些情況下，去除釘或相關的肉芽腫可能是一種解決方案（Petersen和Jongen 2001）。此外，釘線處的炎性息肉可引起晚期出血。在縫合線處使用縫合線增強可能引起炎症反應，但是更有可能對縫合釘的反應導致息肉的形成。局部硝酸銀治療無法解決出血。切除息肉確實導致出血停止。暴露的殘餘釘的存在也可能導致晚期出血。去除主食後出血消退。這種併發症是PPH後再次介入的最常見原因之一。

2.2 吻合的痔瘡固有綜合征

該綜合征由多種癥狀組成，包括排便緊迫，痙攣，肛門不適和異物感。它在2009年被Khubchandani等人描述。高流行率（Khubchandani等人2009; Efthimiadis等人2011）。回顧性研究比較該綜合征的發生率與肌纖維，移行粘膜的手術標本中的存在，以及移除的粘膜環長度和疾病程度未發現任何統計學上顯著的相關性。這可能導致SHS是由於鈦夾在直腸粘膜中的刺激作用所致（Efthimiadis等，2011）。該綜合征的病理生理學仍然未知，需要進一步研究才能找到正確的答案。

2.3 複發

複發是一項長期結果，在世界文獻中沒有很好的記載（White et al.2011）。一些作者報告的中位數發病率為8.5％。吻合器痔瘡固定術後的複發率高於手動痔切除術後的複發率（長期為8.5％對1.5％）（Pescatori和Gagliardi 2008）。懷特等人，在一系列169例患者中發現痔瘡出血複發在11.2％的隨訪期間（White et al.2011）。複發癥狀的平均時間為11個月。病例系列的複發率為0.3％至27％（Gerjy等，2011）。

一些作者提出不適當的吻合是導致癥狀複發的主要原因。不準確的荷包縫合，特別是對於具有顯著程度的粘膜脫垂的四度痔瘡的患者，可導致不完全的粘膜切除和殘留的癥狀性痔（Beck 2004）。 White等人的數據。表明這種複發率的一半是由技術故障引起的。在另一系列患者中，9％的病例發生複發性脫垂（Shao等，2008）。

本綜述中複發性脫垂的再手術率為7％。對於懷特等人，重複手術的適應症是出血（83％），脫垂（52％）和有或沒有出院的瘙癢（26％）（Gerjy等人2011）。當癥狀性複發對保守治療沒有反應時，應考慮第二個SH。這項研究表明，第二個SH比第一個SH更痛苦，具有更好的鎮痛作用。第一次排便的時間間隔也是延長的，這個長度與第二次SH後的劇烈疼痛有關。這種差異也導致恢復時間延長（Gerjy等，2011）。關於執行第二個SH，Zmora等研究了兩種主要線之間缺血的風險，並證明在應用第二種主要線後1個月沒有血管損害過度纖維化，這表明第二種SH是可行的（Zmora等，2004）。如果將釘線放置在齒狀線以上20mm以上，則文獻中也顯示出更令人滿意的術後療程（White et al.2011）。如果釘線在15-19mm處與情人槓桿相比沒有發現差異，但過高的釘線也可能與早期複發相關。如果吻合線超過40 mm到齒狀線，則複發的風險更高。 Raahave等人的第二個SH的正確位置。在齒狀線上方15毫米處;這明顯低於第一次手術的位置，即22.5 mm（Raahave等，2008）。這意味著高釘合線也可能是複發的原因。 SH的重複產生較低的吻合線，可能導致更長的疼痛，延長住院時間和增加鎮痛要求，但這是安全可行的。

手術後2周。如果早期識別狹窄，在手術後2周內，可以容易地進行擴張，因為形成狹窄的纖維組織是柔軟的並且容易被破壞（Ng等人，2006）。發生在3個月以後且需要手術干預的狹窄並不常見。通常晚期狹窄需要手術治療。

2.4 肛門直腸狹窄

較低的直腸狹窄是一種罕見但無法治療的合併痔瘡固定術。在大多數研究中，它被定義為不能通過手指傳遞的狹窄。在文獻中，據報道發病率介於0.8％和5.0％之間，低於傳統痔切除術後描述的發生率。導致術後低位直腸狹窄的病理機制可能是由於環開裂引起的粘膜下炎症。另一個可能的原因是釘狀環放置在肛管中太深，導致直腸上皮的瘢痕形成。一些作者報告直腸壁全層切除是直腸狹窄的另一個潛在病例，但在其他研究中沒有記錄。先前接受過直腸手術的患者術後低位直腸狹窄的發生率較高：這可能是由於高位肛管中存在瘢痕組織。第一種治療方法是保守的，包括使用擴張裝置來擴大狹窄。對於大多數患者來說，這種方法是成功的。在無反應的病例中，必須考慮手術治療。有多種手術方法可用作粘膜推進皮瓣和多種類型的整形術。還描述了內窺鏡經肛門成形術（Petersen等人，2004）。

在來自新加坡的一組病例系列中，需要手術干預的肛門直腸狹窄為1.4％，並且在大多數情況下，這是術後併發症，通常發生在手術後的前3個月，通常即將決定治療。最初，可以採用保守治療（口服麻醉劑，類固醇或局部麻醉劑注射，經肛門電刺激）。如果這種治療方法失敗，則可能需要進行手術再次介入治療，包括切除釘，切除術（切除吻合線和手動重新吻合）。需要進一步的研究來了解慢性術後瘙癢的機制，從而了解具體的治療方法。

2.5 慢性疼痛

慢性痙攣是痔瘡固定術的罕見併發症。它被定義為「在排便時惡化的持續性疼痛，僅對口服止痛藥有部分反應，並影響生活方式，持續超過3個月」（Benedetto等人，2010）。

在文獻中很少有研究報告這種併發症的患病率，但據估計Longo手術後慢性卒中的範圍為1.6％至31％。具體病因尚不清楚。首先，慢性痙攣與手術標本中的平滑肌結合有關，但在一些研究中，這種相關性尚未得到證實：標本中存在平滑肌纖維的患者術後慢性疼痛的發生率相似，在沒有它的患者中（Cheetham等，2000）。慢性疼痛的其他可能原因是括約肌或直腸痙攣或高肛門靜息壓，縫合開裂，隨後形成瘢痕組織，肛裂，保留的主食，低吻合，直腸口袋綜合征和繼發於缺血的慢性直腸炎（Pescatori等.2006）。 Benedetto等人。假設持續性疼痛可能是由止血縫合引起的，實際上它們可以包括括約肌和主食，確定缺血和壞死，隨後形成潰瘍和感染。

慢性術後瘙癢症必須與痔瘡持續存在引起的疼痛相區別。對於手術後持續超過3個月的疼痛患者，必須進行胸腔內超聲和肛門直腸測壓等診斷性研究，以排除癥狀的可能原因，

2.6 肛裂

在手術期間插入肛門擴張器期間，術後肛裂可能與肛管的拉伸有關。在許多綜述中，術後肛裂的發生率與吻合器痔切除術和人工痔切除術無顯著差異。患者可能會抱怨肛門疼痛，但在大多數情況下，術後肛裂是無癥狀的，與括約肌疼痛無關。文獻中報道的大多數病例已成功用三硝基甘油軟膏治療。對於對藥物治療無反應的患者，可能需要進行裂隙切除術或內部切除術等手術（Brusciano等，2004）。

2.7 持久皮贅/外部組件

縫合痔切除術後皮贅更常見。 在吻合器痔瘡固定術中，外痔組件不直接處理，但觀察到這些在術後早期消退，最終形成皮膚皺褶。

在一些系列中，已經報道殘留標籤是術後癥狀的主要原因，但是在少數患者中進行切除作為二次手術（Brusciano等人2004; Beattie等人2000）。 在任何情況下，很少有患者在縫合痔切除術後需要延遲皮贅切除。

我們的建議是，只有當已知特定皮贅是有癥狀的（例如，出血，被擦除）或根據患者的特殊要求出於衛生或美容的原因時，才能在吻合器痔瘡固定時切除肛周皮贅。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡