8 類垂體危象搶救 10 大要點
垂體功能減退性危象（簡稱垂體危象）是垂體功能減退症患者，未經系統、正規激素補充治療發展至後期，或者出現的多種代謝紊亂和器官功能失調，是危及生命的危急重症之一。
垂體危象是誤診率較高的危重疾病，老年患者突發、原因不明的昏迷，容易漏診垂體危象。垂體危象常見的誤診原因：低血糖昏迷最常見占 38%，低血容量休克占 31%，老年痴呆占 15%，電解質紊亂占 8%，腦梗占 8%。
誘因
腎上腺皮質激素和甲狀腺激素缺乏，導致機體應激能力下降，在感染、嘔吐等情況下誘發危象。2015 年的一項研究對 423 例垂體危象誘發因素進行分析，20% 的患者的誘發因素包括胃腸道感染、發熱或情緒壓力。
在垂體功能減退症基礎上，如下原因可誘發垂體危象：
各種應激，如感染、腹瀉、嘔吐、失水、飢餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術、創傷；
使用麻醉劑及鎮靜劑；
使用降糖葯。
臨床表現類型
1. 低血糖昏迷：最為多見
病因：進食過少或不進食，常於空腹時發生（感染時易發）；胰島素誘發（胰島素耐量試驗或胰島素治療患者）；高糖引起內源性胰島素分泌。
機制：皮質醇不足，肝糖原儲存和生長激素分泌減少，對胰島素敏感性增加；甲減導致胃腸道吸收葡萄糖減少，基礎血糖低。
臨床表現：頭暈、目眩、出汗、心慌、面色蒼白；可有頭痛、嘔吐、噁心；低血壓，嚴重者測不出；精神神經癥狀，煩躁不安、反應遲鈍、初始反射亢進、後期小時，有時可精神失常及抽搐或癲癇樣發作，嚴重者昏迷。
2. 感染性昏迷
病因：感染及伴隨的高熱。
機制：多種激素缺乏，機體抵抗力下降，易感染。
臨床表現：意識喪失（漸進性）；高熱，相對緩脈；低血壓休克，嚴重時循環衰竭。
3. 鎮靜、麻醉劑所致昏迷
病因：常規劑量鎮靜劑、麻醉藥物使用。
機制：多種激素缺乏，對鎮靜劑、麻醉藥品敏感。
臨床表現：意識喪失，長時間昏睡。
4. 失鈉性昏迷
病因和機制：胃腸道紊亂、手術、感染所致失鈉；初用糖皮質激素時，鈉排泄增加，可導致鈉負平衡引起昏迷；單獨應用甲狀腺激素，未及時補充腎上腺皮質激素，導致機體腎上腺激素缺乏增加，同時甲狀腺激素同時又促進溶質排泄作用。
臨床表現：周圍循壞衰竭明顯，意識喪失，休克，昏迷。
5. 水中毒性昏迷
病因：進水過多（如水利尿試驗或自發）。
機制：多種激素缺乏，排水障礙，進水量過多，水瀦留，引起細胞外液低滲，水進入細胞內，引起神經細胞水腫，細胞腫脹，功能障礙。
臨床表現：衰弱無力、嗜睡、食慾減退、嘔吐，精神紊亂、抽搐、嚴重者昏迷；水腫和體重增加。
6. 低體溫性昏迷
病因：暴露於低溫環境。
機制：多種激素缺乏，低代謝。
臨床表現：起病緩慢，昏迷；體溫低（肛溫，可低於 30℃）。
7. 垂體切除術後昏迷
病因：各種原因行垂體切除術。
機制：原有垂體功能減退者容易發生：垂體切除術局部損傷；手術導致內分泌腺功能減退；手術前後發生水電解質紊亂。
臨床表現：手術後昏睡或昏迷。
8. 垂體卒中
病因：由於垂體瘤內急性出血所致。
臨床表現：起病急驟，頭痛、眩暈、嘔吐、視力下降、失明、甚至休克、昏迷。
診斷關鍵
對於昏迷或神志不清病人，鑒別考慮垂體危象的可能性；
重視引起腺垂體功能減退有關病史；
探尋誘因；
注意陰毛及腋毛脫落、乳房萎縮、乳暈色淺、皮膚蒼白及乾燥、低血壓、低體溫、粘液性浮腫、心動過緩等皆是腺垂體功能減退症的主要臨床體征。
鑒別診斷
昏迷的逐漸出現——誤診為腦卒中；
伴有頸項強直——誤診為腦膜炎；
伴有抽搐——誤診為癲癇；
伴有心率緩慢——誤診為阿斯綜合征；
糖尿病患者伴有飢餓性酮症——誤診為糖尿病酮症酸中毒昏迷；
曾服用麻醉藥——誤診為麻醉藥中毒。
搶救措施
補充葡萄糖、水與電解質：50% 葡萄糖 40～60 ml 靜脈輸注，隨後靜脈輸入 10% 葡萄糖及鹽水，有失鈉病史者，靜滴 5% 的糖鹽水。
補充糖皮質激素：氫化可的松 50～100 mg/6 h，加入到 10% 的葡萄糖液中靜脈滴注，24 小時總量 200～300 mg。
其他治療：有感染性休克者，抗感染治療，加用升壓葯；如低體溫使用毛毯保溫並口服甲狀腺激素，使用甲狀腺粉片，30～45 mg/6 h，如 T3，可每小時靜注 25ug；水中毒應限水加用利尿劑。
去除病因：積極抗感染、糾正休克等。
禁用鎮靜、安眠、麻醉劑、中樞神經抑製劑及降糖葯。
其他搶救措施
生命體征監測；
消除焦慮，配合治療；
保證營養，鼓勵清醒後進食；
儘早活動；
避免誘因和複發。
糖皮質激素藥物選擇和劑量滴定
氫化可的松琥珀酸鈉 100 mg 為首選治療，靜注，也可使用甲基強的松龍 20 mg，不建議使用含乙醇製劑的氫化可的松，可能導致危險的血管擴張和降血壓。地塞米松和倍他米松的鹽皮質激素作用微弱，不宜選用。
劑量個性化，切忌盲目大劑量或超大劑量，如有血鈉和血壓治療後仍然降低，提示血容量不足，增加劑量。
出現興奮、激動、煩躁，甚至譫妄、驚厥等，需要鑒別病情惡化還是糖皮質激素劑量不足。如為藥物引起精神神經興奮，小劑量短效抗抑鬱藥物，減少用量。
皮質醇劑量依據：1、生命體征（尤其是血壓）2、血容量（血鈉）3、心功能（心肌收縮功能）4、腦功能（腦水腫）。
搶救失敗的原因
高齡或合併嚴重軀體疾病；
錯過搶救最佳時機；
伴有垂體卒中；
合併有嚴重感染的低溫型垂體危象。
預防措施
早期發現，及時診斷：詳細詢問病史，尤其是月經史、生育史，女性產後大出血史，垂體手術史及頭顱外放療史，及早發現有診斷意義的體征。
不明原因乏力、食慾減退、胸悶、水腫、嗜睡、毛髮脫落、性慾減退等表現都是腺垂體功能減退症及垂體危象的臨床徵兆。
對慢性腹瀉患者如有不明原因的低血糖、低血鈉、低血壓休克、意識障礙等高度懷疑該病及垂體危象，及時檢查垂體激素，及早給予激素替代治療，避免垂體危象發生，降低病死率。
對於垂體功能低下的病人，慎用鎮靜、降糖藥物，積極預防感染及應激刺激，以防垂體危象的發生。
編輯 | 玥廷
題圖 | shutterstock.com
內容整理自海軍軍醫大學附屬長征醫院石勇銓教授在 2018 CSE 會議上關於垂體危象救治的精彩報告。
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