腹腔鏡直腸癌根治術中 左結腸動脈到底留不留？

一、腹腔鏡直腸癌根治術中，是否要保留左結腸動脈？

這是個問題，看似還是個專業問題，因為學術界一直存在爭論。在實踐中，也長期存在分歧，很多醫生常規做保留，也很多醫生常規不做保留。

那麼，到底是應該保留還是可以不保留？

我們的做法的是，對於低位直腸癌，在清掃腸系膜下動脈根部淋巴結的基礎上，常規保留左結腸動脈，以求追求功能與根治的最佳平衡。

因為，我們相信手術中每一滴汗水都不會白流，每一份努力都不會付之東流。外科手術最簡單的是破壞，最難的是保全，最關鍵的是重建。我們保留了左結腸血管，一定會有助於改善組織的血供，而血供的改善也一定會伴隨更好的功能恢復。

如果有一種手術，能達到同樣的根治效果，還能降低手術的併發症、帶來更好的功能，只是技術難度較高、手術要更加費時，你會去做嗎?

二、腹腔鏡直腸癌根治術中，如何保留左結腸動脈？

這主要涉及一些操作技巧與技術細節。大體來說，先遊離Toldt間隙，辨認清楚腸系膜下動脈、靜脈的走行以後，再顯露腸系膜下動脈根部，然後自內向外，自上而下，裸化腸系膜下動脈主幹，直至顯露左結腸動脈。我的習慣是在Toldt間隙墊一小紗條，這樣既有助於暴露，又可以避免在分離血管時誤傷深部的血管神經和輸尿管。

左結腸動脈裸化與保留

操作過程中應耐心細緻，避免急躁，以免損傷左結腸動脈導致保留左結腸動脈的工作前功盡棄。

注意幾個關鍵點：

1.裸化腸系膜下動脈根部的時候，避免損傷腸系膜下動脈根部和腹主動脈前方的神經叢。

2.注意清掃腸系膜下動脈根部和腸系膜下靜脈之間的脂肪淋巴組織。如果遺留了這部分組織，手術的根治性就值得商榷，做的是D2而不是D3。

3.腸系膜下動脈的分支血管變異較大，顯露血管時要遵循小把遊離，循序漸進的原則逐次推進，不能操之過急，否則很容易招致誤損傷。

4.大多數的情況，左結腸動脈與腸系膜下靜脈交會後，會伴行腸系膜下靜脈向頭端方向走行，在胰腺下緣平面，2/3的左結腸動脈與腸系膜下靜脈的距離小於2 cm，應避免在高位結紮腸系膜下靜脈時損傷或橫斷左結腸動脈。

三、腹腔鏡直腸癌根治術中，如何避免保留左結腸動脈的陷阱？

在腹腔鏡低位直腸癌根治術中，腸系膜下動脈血管的處理只是其中一個環節。當所有操作完成，手術接近尾聲的時候，一定要回過來頭來仔細檢查手術幾個關鍵環節有無處理不妥當、不到位、不完善的地方。尤其是在保留左結腸動脈的手術中。因為這隱藏著個巨大的陷阱，如果遺漏了這些細節，可能令你追悔莫及，悔恨終身。

在手術中，我們清掃了腸系膜下動脈根部，腸系膜下動脈與腸系膜下靜脈之間的組織，以及左結腸動脈走行周圍的組織，左結腸動脈完全懸空，左結腸血管袢成了一個遊離的鞦韆，成了一個危險的套索。這種情況下，小腸腸管就容易鑽入其間，形成一個致命的內疝。說致命，不是指通常意義上的腸梗阻，由於閉袢導致嵌頓腸管缺血壞死；而是指，一旦梗阻腸管因為腸腔增粗張力增大，可能導致左結腸動脈血管袢撕裂引起急性大出血。

我們在手術中，已經發現多例迴腸腸管疝入左結腸動脈血管袢的情況。可能有人會存僥倖心理，隨著腸管的蠕動，小腸腸管會自行複位，鑽出血管袢；當然，也有另外一種可能，因為重力的作用，腸管越墜越深。而後一種可能一旦發生，則是致命的，病人無法承受這種後果，醫生也無法承受這種風險。

消除該種隱患最可靠的方法是，複位小腸腸管後，縫合後腹膜，隔離小腸腸管與血管袢，徹底清除這個陷阱。

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