RET基因突變和靶向藥物
今天，我們著重寫一下RET基因的重排，RET這個基因與昨天的ROS1基因一樣，突變頻率都不是很高，但是筆者在實際中真正接觸過這類患者。某一個基因不管頻率多低，真正的發生在某一個患者身上，也就是100%，我們這一次也將這個基因系統地梳理下。
1、認識RET基因
RET基因位於10號染色體的長臂上，編碼一個受體酪氨酸激酶。在正常的神經元、交感神經和副交感神經節、甲狀腺C細胞、腎上腺髓細胞、泌尿生殖道細胞、睾丸生殖細胞都有表達。RET蛋白活化後會激活下游的信號通路（包含RAS、MAPK、ERK、PI3K、AKT等），導致細胞增殖、遷移和分化。RET基因的激活突變與人的惡性腫瘤相關，但是RET基因如果失去了功能，則也導致很胃腸發育上的疾病，如先天性巨結腸。
1990年，Grieco報告一個涉及到RET基因的染色體重排與甲狀腺乳頭狀癌的發生有關，染色體的重排可能導致RET基因中間發生斷裂，RET基因的3』端激酶結構域與不同的基因發生融合，形成驅動腫瘤增殖的融合基因。這些基因包括：CCDC6、NCOA4、PRKAR1A、TRIM24、GOLGA5、TRIM33、KTN1、 ERC1、MBD1、和TRIM27等等。5%-40%的甲狀腺乳頭狀癌（PTCs）發現有RET基因融合，需要注意的是乳頭狀甲狀腺癌里的RET基因重排與電離輻射有關，即環境有核輻射等發生的該種癌症，可能更多的涉及到RET基因的重排。
甲狀腺髓樣癌（MTC）中也可觀察到RET基因的突變，不過這種突變形式是點突變導致的RET基因激活突變。需要注意的是生殖細胞的RET基因突變，幾乎出現在所有的遺傳性甲狀腺髓樣癌中，包含多發性內分泌腺瘤病2型。後天的甲狀腺腺髓樣癌中，RET突變也出現在50%的患者中。這一點尤其要注意，不像是ROS1，RET基因是有點突變的，而且這種突變與甲狀腺髓樣癌有很強的相關性。
染色體發生重排導致的RET基因融合也發生在非小細胞肺癌（NSCLC），RET基因融合在NSCLC的頻率約為1%-2%，目前四個RET基因的融合伴侶基因被鑒定出來，分別是KIF5B、CCDC6、TRIM33和NCOA4，詳見圖1。其中KIF5B是最主要的融合基因，有7種突變形式。
圖1：非小細胞肺癌中RET基因的融合形式，RET的酪氨酸激酶結構域以藍色框表示，在融合基因中是非常保守的。與RET發生融合的4個基因分別是KIF5B、CCDC6、TRIM33、NCOA4。
RET基因在其他腫瘤也有發現，相應的基因突變頻率大小不一，我們來簡單地看一下。其中甲狀腺腫瘤比較高，尤其是遺傳性甲狀腺髓樣癌。
圖2：RET基因在不同腫瘤類型的突變形式和頻率
RET基因融合的檢測方式與ALK、ROS1的類似，主要有RT-PCR、原位免疫熒光雜交（FISH）和免疫組化（IHC），以及最近新興起來的新一代測序技術（NGS）。與昨天介紹的ROS1類似，檢測RET基因融合暫時還沒有金標準，實際運用過程中應該是多種檢測技術相互參照。其中FISH是用的最多的，但是FISH由於操作繁瑣，價格較高更多的用來對其他技術檢測的結果進行驗證。儘管RET在正常的肺組織表達量低，但是RT-PCR鑒定出RET陽性樣本使用免疫組化（IHC）檢測，發現不能很好地與陰性樣本進行區分，目前來說免疫組化（IHC）檢測RET基因融合不是很可靠，這一點需要著重注意。
2、RET融合：臨床和病理特點
非小細胞肺癌的RET基因融合只佔1%-2%的頻率，而且RET基因與其他驅動基因如EGFR、KRAS、ALK、HER2和BRAF是互相排斥的，即很少同時出現，即RET基因是一個獨立的非小細胞肺癌的驅動基因。
RET基因融合比較常見於從未吸煙、腺癌的患者。對936名非小細胞肺癌患者的篩查發現了13名RET融合基因陽性的患者，其中11名是腺癌（概率為85%），患者的其他特點還包含從不吸煙，以及較為年輕等。而且這些患者的原發病灶往往較小（100%，小於3厘米）。
3、RET基因的靶向治療
我們再來回顧一下RET基因的突變模型，RET基因的激活有其自身特點，但與其他驅動基因也有相同之處。就是發生融合突變後RET蛋白表現為持續激活。見圖2所示。
圖3：RET基因重排的模型，
圖3A是RET基因發揮正常生物學功能的示意圖，包含配體結合，二聚化，激活下游的信號通路，驅動細胞增殖。圖3B顯示KIF5B與RET基因發生融合，KIF5B基因的螺旋捲曲結構促進RET基因的二聚化，這不需要配體即可完成，導致持續驅動了細胞的分裂和增殖，發生腫瘤。
RET基因融合在幾類甲狀腺惡性腫瘤里很常見，目前有兩種針對RET融合突變的靶向藥物，分別是凡德他尼和卡博替尼（XL184），這兩種藥物都獲批用於治療進展期甲狀腺髓樣癌（MTC）。
非小細胞肺癌（NSCLC）的體外實驗中，對表達KIF5B-RET的細胞系，使用具有RET靶點的靶向藥物（如舒尼替尼、索拉菲尼、凡德他尼），都可以抑制腫瘤細胞的增殖。相反使用吉非替尼或克唑替尼不具備抑制腫瘤細胞增殖的效果。
關於凡德他尼在非小細胞肺癌的治療效果方面，我們來一個真實的案例，即2016年新發表的文獻報道了，凡德他尼對於RET融合確實效果不錯。
圖4：RET陽性非小細胞肺癌患者接受凡德他尼治療
如圖4所示，這個患者接受凡德他尼治療（凡德他尼具有RET、EGFR和VEGFR多個靶點），使用的計量是每天口服300mg。治療後6周進行了一次CT掃描，治療11周進行了第二次CT掃描，通過圖示可以很清楚地看到左鎖骨大病灶的縮小，很多肺部小結節甚至消失了。治療3個月以後，患者的腹部絞痛和腹瀉較為嚴重，開始適當降低了計量，至200mg每天，後來是100mg每天。後續通過使用洛哌丁胺、地芬諾酯和阿托品控制副作用，患者又成功地將凡德他尼的計量恢復至300mg每天。這也給廣大的患者一個提醒，對於出現的藥物副作用，可以暫時性降低計量，但是需要儘快去使用其他藥物控制，並儘快回復至最初的藥物計量。萬勿輕易換藥，或者停葯。
很多臨床試驗不是專門針對RET陽性的患者，是的反應率較低。專門針對RET陽性的臨床藥物有Ponatinib（NCT01813734）和卡博替尼（NCT01639508），其他幾種針對非小細胞肺癌RET的靶向藥物臨床試驗請見下圖。
圖5：非小細胞肺癌針對RET的臨床試驗
我們做一個簡單的總結：
RET基因是一個比較低頻的突變，主要的突變形式是與其他基因發生融合，在甲狀腺髓樣癌里有點突變。RET基因由於患者較少，在針對性的靶向藥物方面進展不是特別快，但可喜的是精準醫療使得對於患者可以進行精確分子分型，RET突變的患者不需要盲試EGFR靶點的藥物了。而且可以參加相應的臨床試驗或者進行嘗試跨適應症用藥，如本帖的那個非小細胞肺癌患者使用凡德他尼，效果還是非常的好。也相信未來的一些更有針對性的臨床試驗也會帶來較好的結果。
RET基因的群體，相信未來吧，黎明終將到來。
參考文獻
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