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《傷寒論》脈診如何運用?

從《傷寒論》、《金匱要略》兩書所創立的辨證施治中,雖然不直接講述脈法,但脈學確是診斷的主要依據之一,並多次提到「觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。」如「脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯」,「太陽病,先發汗不解,而復下之,脈浮者不愈,浮為在表,而反下之,故令不愈,今脈浮故在外,當須解外而愈,宜桂枝湯。」

這是憑脈用藥的具體運用。中醫特別是經方有一個非常重要的原則就是平脈辨證,通過脈診判斷患者的病機,然後通過病機推導出患者的症候群,再根據症候群來選擇處方,整個過程一氣呵成。

脈診,又稱切脈、按脈,屬切診範疇,是中醫診察疾病,收集病情資料的重要方法之一。

仲景十分重視脈診的地位及作用,幾乎在各篇目均冠以「脈證並治」字樣,提出了脈證合參的診斷原則,而且也在《傷寒論》自序中即責怪了那些「不念思求經旨,以演其所知;各承家技,始終順舊,省疾問病,務在口給。

相對斯須,便出湯藥;按寸不及尺,握手不及足;人迎趺陽,三部不參;動數發息,不滿五十」等忽視脈診的醫生。

現在有不少人對中醫的脈診「雲里霧裡」,這有兩個非常重要的原因。一是脈診部位的對應關係不清,二是複合脈診的綜合分析不明。

《傷寒論》脈診如何運用?

脈診部位

《傷寒論》中的脈法與《中醫診斷學》以及《脈經》是有差別的,左右手的寸關尺對應部位是不一樣的,《中醫診斷學》中寸關尺對應的是「右側肺脾命,左側心肝腎」,而《傷寒論》中寸關尺對應的是「上焦、下焦、中焦,」並沒有出現具體臟腑對應的關係。

根據《傷寒論》的精神,寸口這個脈往往對應胸隔以上部位的疾病,包括心、肺、氣管以及五官官竅等。

凡感冒,熱性的咳嗽,肺熱喘促,多見右寸弦滑或浮大滑數;肺癰胸痛發燒,常見右脈滑數;陰虛陽亢高血壓頭痛,寸脈常盛於尺部,這表明了上盛下虛的癥候。

如果肺癌的患者,寸口脈特別沉,沉主里、主水,所以肺癌患者往往有胸水,而導致憋悶、氣短、心慌等胸水壓迫癥狀;如果肺癌患者寸口脈特別洪大,洪大之脈多為熱與氣上沖於肺,所以患者往往沒有胸水,而只有單純的暴咳、乾咳等癥狀。

總之,寸脈體現的病徵為胸隔以上的問題,不是肺就是氣管,不是氣管就是心臟,不是心臟就是五官官竅的疾病,可以再結合望診具體問題具體分析。

1關脈

一般候中焦,包括肝膽和脾胃,現在大多數人的觀點為:右關多候脾胃,左關候肝膽,可以這麼應用,但這不是絕對的。脾胃為後天之本,只要右關脈來和緩,則是脾胃不敗,正氣猶存,是有胃氣。

若右關脈氣損傷,見弦緊為胃痛,兼滑為有飲邪,兼數為胃中有熱,兼遲為寒,細弱無力常因脾虛胃弱所致,症多見脘脹便溏。

若關脈特別沉細,重按無力,往往患者脾胃不好,而脾胃不好則常有痰飲內停,而痰飲內停就可能造成水飲凌心的癥狀(如心慌、胸悶、氣短、後背疼)。臨床上常見消化性潰瘍之脈,多見右關脈氣損傷,表明胃的實質有受損。

2左關

多候肝膽,肝主疏泄,易動風陽,亢則為害,故左關脈來和緩,是肝氣調和。

若左關弦大常見肝膽氣滯,兼緊必痛,兼滑有痰,兼數則熱,兼細則虛,風陽不潛。

總之,弦見左關,肝膽受邪,弦甚則病重,弦弱則病緩,故從弦脈氣勢的輕重,可判斷病勢發展與緩解。

有些脈外表摸著挺弦滑有力的,但是稍微重按就中空了,這是什麼原因呢?就是里虛。有的是津液虛,有的是胃氣虛。但是津液虛是細脈,一般關脈中空都是胃氣不足。

有時候虛熱浮於外,往往呈現一派熱象。這時若裡邊實了,就是脾胃之氣恢復了,抵抗力強了,外邊的浮熱自然就消失了。還有一些病人,關脈獨旺,肝氣特別盛,但稍微一重按就無力了,這些病人往往脾氣比較大,肝氣乘脾,導致不想吃東西。

3尺脈

一般侯下焦,男子尺脈常弱,女子常盛。尺脈沉則為有水濕下注,若患者同時兼有舌苔白厚,則往往會有腿腫、腿沉、腰腿疼等癥狀;若舌苔薄,則患者僅有輕度的乏力、下肢沉等輕度水濕下注癥狀。

尺部若滑利,重按有力,女性往往在月經期,若不在月經期則多有婦科病、月經病等。

年齡在30-50歲左右的女性患者,若尺脈特別沉澀,有時又兼有關脈獨旺,往往有子宮肌瘤、卵巢囊腫、卵巢癌等疾病。尺脈沉滑或弦大,可由膀胱濕熱、淋濁便血所致。

「脈—證—方」辨證體系

脈與病證之間不是簡單、機械的對應關係,依據「脈象」,採用對號入座的方式對病證做出判斷,不是在醫理層面上去分析,認識脈象在辨證過程中的意義,拘泥於規律常法,易使脈診陷入僵化的思維程式。

你看《傷寒論》裡邊,有的是有證、有脈,有的是有證、無脈,有的是有脈、無證。這個有證、無脈的需要你自己琢磨,這個脈象的表現肯定是不一樣的,比如《傷寒論》第255條:「腹滿不減、減不足言,當下之,大承氣湯主之」。

這個是什麼脈?他在前面寫,陽明內熱,陽明腑實,「痞滿燥實堅」,脈大有力,脈堅而澀,脈堅而實,用大承氣湯。後邊又寫過「脈沉而細,脈沉在里」也可以用大承氣湯。

他沒有給你說一定是什麼脈,但前面他給你說規矩了,這個脈或許是「大而堅」,或許是「沉而小」。

你想三陰證用大承氣湯,它的脈象能是脈洪大嗎?它是少陰病在表,然後迅速熱化,津液枯竭,變為陽明病,它的脈一定是洪大的嗎?未必。他不一定是蒸蒸汗出,他正邪交爭,在裡邊較勁,迅速熱化,也許它是個沉細脈。

由這個道理可以推導《傷寒論》的六經辨證,比如:太陽病有桂枝湯證,陽明病也有桂枝湯證,少陽病也有桂枝湯證,太陰病也有桂枝湯證,甚至厥陰病也有桂枝湯證,還有「吐利止而身痛不休者,當消息和解其外,宜桂枝湯小和之。」

為什麼呢?仲景告訴你了一個大的法則,這個法則是什麼,就是「不管是什麼病,不管是什麼證,只要在這個證型的基礎上出現了桂枝湯證,我就可以用桂枝湯,出現了柴胡劑的癥狀我就可以用柴胡劑嘛!

那麼,在厥陰病裡面出現了太陽病的癥狀,就可以用太陽病的方子,這叫六經辨證,也就是中醫的辨證論治!

因此,脈象是中醫辨證的主要客觀依據,但脈象跟證候一樣,單一的比較少,多是複合脈,必須通過複雜的脈象判斷疾病的病機,再由病機結合患者的具體癥狀,選擇最佳的方葯,有時必須四診合參,了解病史,互相參證,綜合分析。

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