從名人腰背痛的報道中，看著名康復治療師的一步步解讀及心得

健康 10-02

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本文作者為Peter O"sullivan，為著名物理治療師。專註於疼痛的生物心理社會模式的研究。本文發表在British journal of sports medicine(BJSM)雜誌。

從名人腰背痛的報道中，看著名康復治療師的一步步解讀及心得

正文

早在2009年，Deyo Mirza等認為大眾媒體對Tiger Woods（泰格伍茲）因腰背痛而終止高爾夫運動生涯的大量報道，過於強調當時的腰背痛管理方案給腰背痛患者所帶來的負擔。

Tiger的故事表明大眾對腰背痛的觀念通常是受專業人員的影響，但反過來又會要求專業人員需要拿出一種魔幻方法去治癒腰背痛。雖然，對於Tiger woods是一個孤立的案例，但Tiger的情況卻凸顯了臨床關於腰背痛管理的困境。

從名人腰背痛的報道中，看著名康復治療師的一步步解讀及心得

從媒體對Tiger Woods腰背痛的報道中，我們可以重點關注在下面5個方面。

1）報道：「Tiger是因為神經受到壓迫才出現腰背痛。」

那麼，在腰背痛的診斷中影像學檢查起到什麼作用？

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在以往的臨床實踐中，通常認為生物機制因素是導致腰背痛發生的直接原因，因此影像學檢查是獲得診斷的基礎。儘管MRI和其他影像學檢查對於骨折，癌症和神經壓迫所致的腰背痛（這部分腰背痛佔到1-2%）確診非常重要。同時，也讓人關注到那些雖然影像學檢查異常，但患者卻無任何癥狀的現象。椎間盤退行性變，椎間盤突出，纖維環撕裂和脫出的病理學發現在無痛人群中最為常見，但這些並非為發生腰背痛的強烈預測因素並且和疼痛程度或失能的相關性非常低。（Deyo 2002, Jarvik JG 2005）

在早期MRI的診斷結果中，如果和患者主訴不是很符合或者溝通不嚴謹，那麼誤診這類所謂的「醫源性疾病」的風險就大幅增高。即使明確存在特定的病理改變，那麼在臨床檢查，推理和管理過程中，考慮生物心理社會模式的影響因素是非常關鍵的。（O』Sullivan和Lin,2014）.

2）報道：「Tiger曾做過解除神經壓迫的微創椎間盤切除術，效果持續約數月。「

那麼，微創椎間盤切除術在腰背痛的管理中扮演什麼角色？

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椎間盤突出的治療，自然進程可能是最好的方法。大部分的患者隨著時間的推移，都能恢復並且脫出的程度也逐漸減輕。手術後的長期療效和常規的治療並無不同（Benson, Tavares等，2010）。對於沒有恢復的患者，椎間盤脫出程度和神經受壓程度並不能預測疼痛和失能的嚴重性（Benson, Tavares等，2010）。減壓手術（微創椎間盤切除術）應該僅限於神經根性疼痛並伴有進行性神經功能缺失癥狀（例如，腿部無力）的患者或者馬尾神經受壓患者（O』Sullivan and lin,2014）。神經根病變的手術治療不適用於那些無神經病變癥狀的患者，因為那部分患者疼痛並非來自於神經受壓，而是因為神經周邊脂肪中的炎性介質所致(Genevay, Finckh et al. 2008)。

3）報道：「我的骶骨曾移位，現在物理治療師幫我複位了。」

那麼，手法治療在腰背痛的管理中起何作用？

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被動的手法治療既不能預防也不能改變腰痛的自然進程。手法治療管理持續性腰背痛的作用非常有限(Rubinstein, Middelkoop et al. 2009)。手法治療能短期減輕患者的疼痛癥狀。但一些引發患者擔憂的觀念，例如「你的骶骨，骨盆或者脊柱已經移位了」，在物理治療師之中普遍存在。

這類觀念增加患者對於身體結構出現變化但又無力改變的恐懼和焦慮，這將導致患者更加依賴被動治療減輕疼痛。而之所以會產生這類臨床上非常普遍的觀念，通常是因為採用了一些效用性和可靠性都很差的臨床檢查結果(O』Sullivan and Beales 2007)。很明顯，所謂的「不對稱」以及與運動控制改變相關的臨床體征是繼發於超敏感腰椎骨盆結構，而非因為骨性的移位(Palsson, Hirata et al. 2014)。相反，強有力的證據證明現有最好的影像技術都測量不出骶髂關節的細微運動，更不用說手動的觸診(Kibsg?rd, R?ise et al. 2014)。

4）報道：「我需要加強核心肌的訓練，儘早重返高爾夫賽場」。

那麼，核心肌訓練起到什麼樣的作用？

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近年來，無論是專業運動員還是普通運動愛好者，都言必稱核心肌訓練。他們認為當腰背痛發生時，脊柱穩定性肌肉受到抑制，因此導致脊柱不穩定，從而易受到傷害。然而，越來越多的證據卻表明持續性腰背痛與增強的軀幹肌肉同步收縮，腹橫肌的早期激活以及脊柱穩定肌肉（例如豎脊肌）的不能及時放鬆有關(Geisser, Haig et al. 2004, Dankaerts, O』Sullivan et al. 2009, Gubler, Mannion et al. 2010)。這種肌群同步收縮性的增強導致脊柱肌肉的僵硬，改變了生物力學上的應力從而加重疼痛。

幾個高質量的隨機對照研究對核心肌穩定性訓練和其他各類練習，手法治療和安慰劑的作用進行了比較。這些研究均顯示核心肌訓練僅優於安慰組，但並不優於其他治療方法(Ferreira, Ferreira et al. 2006, Ferreira, Ferreira et al. 2007, Costa, Maher et al. 2009)。最近的研究也表明核心穩定性訓練的正面結果並非通過肌肉模式改變而獲得，而是一些非特異性因素，例如聯合治療或治療師的信心，起到更為積極的作用。

5）物理治療師能做什麼？腰背痛治療的模式轉變需要我們具備管理複雜的多因素多維度疾病的能力。

在物理治療師治療類似Tiger woods這類名人的持續性和複發性腰背痛時，究竟留有多大的餘地？

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首先，物理治療師應該認識到疼痛並不意味著脊柱結構的損壞。這只是說明機體結構處於超敏感狀態。PT的工作是找出發生這一問題的生物機制基礎。雖然對於有些患者，可以發現病理性解剖變化以及可以用生物機制因素解釋疼痛，但絕大多數卻遠比這個複雜。越來越多的證據顯示，腰背痛是遺傳，解剖病變，身體，神經生物學，生活方式，認知以及心理社會因素綜合結果。每個患者的作用因素各不相同，並導致組織超敏感，異常運動模式，憂慮以及失能的惡性循環(O』Sullivan 2012, Rabey, Beales et al. 2014)。

患者的檢查應該包括以下幾方面：

? 仔細的病史採集

? 了解患者的疼痛經歷和體驗，明確失能程度以及腰背痛觸發模式

? 損傷的類型和程度

? 活動需求

? 對疼痛的個人觀念以及期望

? 生活方式以及相關的心理社會壓力因子

當你在閱讀影像學檢查結果時，一定要和患者的臨床病史和臨床檢查相結合。體格檢查幫助你明確疼痛敏感部位以及疼痛特徵（例如性質，程度等）。明確哪裡是生物機制觸發的疼痛，仔細詢問和觀察觸發疼痛的運動模式，同時也要留意患者每天的日常活動。例如，對於Tiger woods這樣的高爾夫球手，你仔細觀察在揮杆時是否增加腰椎前屈或後伸角度，是否伴隨側彎和轉身。軀幹肌肉的同步收縮增加，屏住呼吸等都會增加腰椎的應力。

其次，在基於生物機制的發現之後，就應該考慮是否有心理社會因素影響疾病的進展並制定目標的清晰的康復方案。此時，你已經清楚的了解導致疼痛的各種因素，並制定了控制疼痛的正確運動模式。對於那些中心易化性疼痛為主的患者，特別需要抓住心理和社會觸發因子，並針對性的予以處理，記住，千萬不要承諾患者你有靈丹妙藥，因為世間本不存在什麼靈丹妙藥。

為了讓物理治療師更好的適應這種治療腰背痛的新方法，需要做到2點：

1）改變觀念：徹底摒棄某些陳舊無用的生物醫學觀念，接受新證據，幫助疼痛患者理解和他們疾病相關的潛在原因或機制。

2）掌握新技能：特別是識別疼痛，焦慮和失能影響因素的檢查技能。這些技能需要各種促進自我管理的創新性干預方法來作為補充，使得患者能在正常的運動中得到放鬆。物理治療師也需要鼓勵患者採取健康的生活方式並且學會正面地看待自身的腰背(O』Sullivan 2012)。

應該要感謝媒體對Tiger woods腰背痛的報道，從專業人員的角度看，雖然腰背痛治療的未來之路仍然很長，但顯然方法多於困難。

Refernces(略）。

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