爭鳴：IBD患者是否需要預防性抗血栓治療？

2018年4月《中國住院炎症性腸病患者靜脈血栓栓塞防治的專家共識意見》頒布。浙江大學醫學附屬邵逸夫醫院曹倩教授和空軍軍醫大學梁潔教授以「IBD患者是否需要預防性抗血栓治療？」為題進行了辯論式闡述，以不同觀點和證據對共識意見進行了解讀。

正方：IBD患者需要預防性抗血栓治療

曹倩 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

靜脈血栓栓塞症（venous thromboembolism， VTE）主要包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），是大手術或嚴重創傷後、惡性腫瘤或重症內科疾病的常見併發症，嚴重影響患者生存質量、延長住院時間及增加醫療費用，甚至致命。識別合併VTE高危患者並及早予預防性抗血栓治療具有理想的效益/風險比和價格/價值比。近年已有不少流行病學研究證實炎症性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）合併VTE風險明顯增高。曹倩教授牽頭完成的一項IBD患者合併VTE情況調查的全國多中心回顧性研究反映我國住院IBD患者合併VTE的風險。該研究結果還顯示，發生VTE的患者中無一人在VTE發生前接受過預防性抗血栓治療。因此我國醫師重視IBD合併VTE的風險並進行防治是需要的。目前國際上多個炎症性腸病共識意見均提到部分患者的預防性抗血栓治療也進一步支持在高危的IBD患者中進行預防性抗血栓治療的必要性。

臨床上醫生擔心預防性抗血栓治療與出血風險的矛盾，既往研究表明對IBD患者進行藥物預防性抗血栓治療不會顯著增加出血風險，同時藥物預防性抗血栓治療禁忌證為活動性大出血和原發或繼發凝血功能障礙，此時可以採取機械抗血栓措施替代。權衡預防性藥物抗血栓治療的效益與出血風險可參考有關評分。基於我國目前的認識及醫療狀況，對西方推薦的IBD合併VTE預防性抗血栓治療的一些指征及其推薦強度，本次共識有－定保留。本共識推薦對重度疾病活動期住院IBD患者，尤其是伴有VTE高危因素者，應積極預防性抗血栓治療；對急性重度潰瘍性結腸炎（UC）患者應予預防性抗血栓治療；對接受腹腔、盆腔手術IBD患者住院期間參考Caprini評分給予預防性抗血栓治療。

反方：並非所有的IBD患者均需要抗凝治療

梁潔 空軍軍醫大學西京醫院

深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈迴流障礙性疾病，多發生於下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）。VTE病因包括遺傳因素及獲得性危險因素（包括血管壁損傷，靜脈淤滯及凝血因子的激活），而炎症性腸病（Inflammatory bowel disease, IBD）患者靜脈血栓風險增高。英國一項納入13756例IBD患者與71672配對對照人群的隊列研究結果顯示，139例IBD患者及165例對照人群出現靜脈血栓，提示IBD患者靜脈血栓形成風險是健康人群的2.6倍（HR=3.4, 95%CI：2.7~4.3）。丹麥以人口為基礎的全國性研究，納入49799例IBD患者[14211例克羅恩病（CD）， 35229例UC]與477504健康人群，提示IBD患者血栓風險是健康人群的2倍（HR=2.0；95%CI：1.8~2.1）。加拿大的薈萃分析顯示，IBD患者是健康人群的3倍。美國的研究也顯示，IBD患者VTE發生率緩慢增高。

我國IBD患者的VTE一直缺乏數據，我們統計了2016年4月~2017年4月西京醫院住院IBD患者的情況，266例患者中0.75%（2/266）出現下肢靜脈血栓，無肺栓塞及死亡。其中5例患者（1.9%）接受血栓相關治療，但也意味著98.1%未接受血栓相關預防治療。2例患者接受國際公認抗血栓藥物（1例接受低分子肝素治療，1例接受華法林治療，非預防性使用，發現下肢靜脈血栓後使用），3例中藥（丹參）治療。曹倩教授牽頭的我國多中心回顧性研究結果類似，7976例患者，15.99%（1275/7976）接受血栓相關檢查，意味著6701例患者未接受血栓相關檢查（84.01%）。158例患者（1.98%）接受血栓相關預防治療，98.02%未接受血栓相關預防治療。28/158例患者（17.7%）接受國際公認IBD患者血栓預防藥物（華法林、肝素、低分子肝素），16/158例（10.1%）服用阿司匹林和（或）氯吡格雷抗血小板治療，120/158例（75.9%）接受中藥（黃花紅、丹參、銀杏等）治療。研究發現我國靜脈血栓發生率為41.45/1000人年，發生血栓事件的患者中無一例進行預防性抗栓治療。

基於上述流行病學調結果可以看出，目前約98%的IBD患者未接受預防性抗血栓治療。同時，有研究指出抗血栓治療明顯增加醫療費用，但並不顯著提高預防效果。由此提示，IBD患者血栓疾病風險升高，且與疾病活動成正相關。我國目前的現狀是多數IBD患者未行血栓篩查和預防性抗血栓治療。同時，也並非所有IBD患者均需要抗血栓治療，重度UC、手術、妊娠及高危VTE風險篩查的患者需要關注。而且，IBD患者抗血栓治療的效價比值得思考。IBD患者如需抗血栓治療，預防措施首選藥物（肝素等），其次機械措施（間歇性充氣加壓等），治療方法首選低分子肝素+維生素K拮抗劑，或進一步溶栓、下腔靜脈濾器植入等介入治療。

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