「葯我說」乳腺癌內分泌治療藥物知多少？

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乳腺癌內分泌治療藥物知多少？

文/廣州中醫藥大學第一附屬醫院藥學部 張俊紅主管藥師

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乳腺癌患者為什麼要進行內分泌治療？

2008年，中國新診斷169452例浸潤性乳腺癌，並且有44908例乳腺癌相關死亡；21.4%的患者在診斷時為晚期，67.8%的患者在診斷時為雌激素受體（estrogen receptor，ER）和/或孕激素受體（progestrogen receptor，PR）陽性。對於激素受體陽性的晚期乳腺癌患者（即便存在內臟轉移）而言，除非存在內分泌治療耐葯的證據，或者需要在短期內獲得療效，否則均應接受內分泌治療[1]。

新輔助內分泌治療強調治療在局部治療（手術或放療）之前，對內分泌治療敏感的乳腺癌達到降期的目的，減小腫瘤體積及增加保乳率，對於體內已經存在的微小轉移灶也存在抑制作用。乳腺癌輔助內分泌治療已經被證明可以有效地降低激素受體陽性乳腺癌患者的年病死率達31%[2]。

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臨床上常用的內分泌治療藥物主要有四大類：

1)雌激素受體拮抗劑：三苯氧胺（他莫昔芬，Tamxifen，TAM）

2)芳香化酶抑製劑：來曲唑、阿那曲唑和依西美坦

3)促性激素釋放激素類藥物：戈舍瑞林、曲普瑞林、亮丙瑞林

4)雌激素受體調節劑：托瑞米芬、氟維司群

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選擇藥物之前首先確定是絕經前還是絕經後？

絕經與否是選擇內分泌藥物的關鍵：

絕經前後女性體內雌激素來源不同：

絕經前

卵巢生成

絕經後

腎上腺產生雄激素經芳香化酶轉化而成

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絕經前輔助內分泌治療有3種選擇：

他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑製劑。

選擇需要考慮兩方面的因素：腫瘤方面，複發風險高或需要使用輔助化療；患者方面，相對年輕（如小於35歲）、在完成輔助化療後仍未絕經的病例。[3]

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絕經後患者輔助內分泌治療：

第三代芳香化酶抑製劑可以向所有絕經後的ER和（或）PR陽性患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：①高複發風險患者；②對他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出現中、重度不良反應的患者；③使用他莫昔芬20 mg/d×5年後的高風險患者。

芳香化酶抑製劑可以從一開始就應用5 年（來曲唑、阿那曲唑或依西美坦），也可以在他莫昔芬治療2～3年後再轉用芳香化酶抑製劑滿5年，或直接改用芳香化酶抑製劑滿5年；也可以在他莫昔芬用滿5年之後再繼續應用5年芳香化酶抑製劑，還可以在芳香化酶抑製劑應用2~3年後改用他莫昔芬用滿5年。不同種類的芳香化酶抑製劑都可選擇。

也可選用他莫昔芬以外的其他雌激素受體調節劑，如托瑞米芬。[3]

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年輕乳腺癌患者卵巢功能保護的價值

我國女性晚婚晚育的比例較高，許多年輕患者在未生育前罹患乳腺癌。對這部分患者進行卵巢功能的保護，讓她們在接受乳腺癌治療的同時，儘可能保留生育功能是非常必要的。化療損傷成熟卵泡細胞，抑制原始卵泡和卵巢濾泡的形成，對卵巢功能造成不可逆的損傷，影響月經周期甚至導致卵巢功能早期衰竭。由此對於大多乳腺癌臨床醫師，採用GnRHa（促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）類藥物）對卵巢功能保護尤為重要。在化療同時給予GnRHa能顯著降低2年卵巢功能衰竭的發生率。2015年，St. Gallen全球專家組投票結果顯示，78.9%的專家支持激素受體陰性的年輕乳腺癌患者在接受化療的同時應加用卵巢功能抑制進行生育功能的保護。這些研究給年輕患者卵巢功能保護、治療後成功妊娠等帶來了希望。激素受體陰性的早期乳腺癌患者如有妊娠意願，可在輔助化療同時給予GnRHa，以降低2年卵巢功能衰竭的發生率並提高後續妊娠可能。[4]

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內分泌治療期間要關注骨健康

芳香化酶抑製劑和黃體激素釋放激素類似物（luteinizing hormone-releasing hormone analogue，LHRH-a）可導致骨密度下降或骨質疏鬆，因此在使用這些藥物前常規推薦骨密度檢測，以後在藥物使用過程中，每6個月監測1次骨密度，並進行T-評分(T-Score)。T-Score 為小於-2.5，為骨質疏鬆，開始使用雙膦酸鹽治療；T-Score為-2.5~-1.0，為骨量減低，給予維生素D和鈣片治療，並考慮使用雙膦酸鹽；T-Score為大於-1.0，為骨量正常，不推薦使用雙膦酸鹽。[3]

參考文獻：

[1]《循證醫學》超越過去的認知 ——2016 乳腺癌內分泌精準治療廖寧

[2]《中國醫學創新》乳腺癌新輔助內分泌治療進展夏璐① 冀學寧②

[3]《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範》(2015版)

[4]《中國乳腺癌內分泌治療專家共識》(2015版)

作者簡介

張俊紅

主管藥師

廣州中醫藥大學第一附屬醫院藥學部主管藥師，主要從事藥品管理，擅長神經系統藥品、精神藥品使用，慢性病藥物治療管理，患者用藥教育等藥學服務內容。

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