康復訓練與大腦重組

——李茜教授科普講座（25）

李茜，解放軍306醫院，康復醫學科

品牌質量管理辦公室 左天宇 編輯

許多患者及其家屬，甚至臨床醫生都認為腦卒中或腦損傷後的康復是重要的，一些人選擇針灸按摩促進恢復，很少會採取進一步的措施，他們認為康復的進程是自然或必然的，那些康復訓練可能是浪費時間。臨床醫學發展到今天，已經積累了很多關於哪些干預是有效的，而哪些干預是無效的臨床證據。人們更關注的是科學知識和臨床證據的結合，即以循證為基礎的臨床實踐。目前，沒有證據支持內科、外科干預能減輕腦卒中後神經損傷的程度，而許多證據表明康復訓練可以促進大腦重組，改善患者的結局。

神經細胞網路根據輸入信息對自身的連接和電生理活性進行調節的過程稱為神經可塑性。皮質地形圖顯示出運動皮質功能可塑性的基礎，即：主要運動皮質區的功能結構比傳統的描述要複雜的多，有特定的肌肉、關節代表區（肌肉代表區多顯示重疊），水平的神經纖維使分散的代表區相互連接，單個皮質脊髓神經元分支到多個運動神經元庫等。半個世紀前，神經學家Hebb提出了神經皮質的聯絡可通過行為經歷而重塑的可能性。現代先進的大腦影像技術（功能腦核磁技術fMRI）證實，神經系統在人的一生當中或受傷後，通過活動和行為的經驗和學習而不斷地進行重塑。有研究報告：右利手的弦樂演奏者，其左手的手指屈伸肌的皮質代表區面積有增加的現象，而且進行有規律的練習可使增大的區域得以保持；使用布萊葉盲文的盲人讀者手指的運動感覺皮質代表區面積會擴大，並隨閱讀活動的程度而波動變化；倫敦市計程車司機的大腦海馬區比公交車司機的海馬區擁有更多的灰質，因為他們對倫敦迷宮一樣的街道更加熟悉，等等。相反，肢體制動或截肢等對活動的限制會導致皮質運動代表區縮小。

諸多對腦損傷後人和動物的實驗研究，揭示了神經重組和康復過程的關係。在用猴子進行的一系列研究中，研究者對猴子腦皮質的手部運動區製作局部缺血性梗死病灶並觀察其影響。研究發現，當猴子腦梗死後沒有採取干預措施時，其損傷區域出現進一步的缺失，提示這是由於手部的廢用所致。以後的研究發現，當限制猴子使用健手並在日常活動中強制使用患手並進行重複性技巧訓練的結果，腦受損區域周圍的手功能區有大約10%的增加。進一步的研究是限制猴子健側手的使用，但是不對患手進行訓練，結果腦的手、腕、前臂運動代表區的總面積縮小了。以上結果提示，腦損傷後對肢體的主動使用有利於皮質受損區域周圍未受損神經元的存活，同時提示要保持未受損的手代表區及功能恢復，有賴於手的技巧性的使用和反覆訓練。在對人的研究中也提供了以作業為導向、反覆練習為重點的、對肢體有意義的使用有助於腦卒中後功能可塑性的證據。有作者對經過限制健手而訓練患手的強迫訓練治療後的受損大腦半球中拇短展肌的輸出區域進行測試，發現隨著患手完成動作能力的進步，其功能代表區面積顯著增大，持續6個月之久，受損一側大腦半球的功能區面積可恢復到幾乎和健側一樣大。還有一些研究結果也支持腦卒中後成人大腦皮質中發生相當大範圍的使用依賴性功能重組。

專家們假設：腦卒中後在真實生活的作業中反覆的練習和訓練會是一種關鍵的刺激，以使剩餘腦組織產生新的或更有效的功能性連接。使用促進運動學習或再學習方法的訓練和練習可能是形成新的功能性連接的要素。總而言之，損傷後的大腦重組是肯定的。人類和動物的研究提示，腦損傷的恢復存在一種物質基礎。雖然缺損組織的大小與預後有對應關係，但是專家提出（Johansson，2000年）「決定功能結局的不僅是剩餘神經元的數目，還有他們的功能如何以及他們產生什麼樣的聯繫，這些都將決定功能的結局」。

康復訓練是一個科學規範的過程。必須具備幾個要素：一是康復環境。許多證據表明，在一個設計豐富環境中的身體活動和社交的刺激可以促進腦的重組。動物實驗顯示，飼養在一個有機會進行肢體活動、並可以與其他鼠交流互動的豐富環境里的鼠，在運動作業方面表現得要比那些單獨處於一般性的、沒有有興趣的實驗環境的鼠好得多。一些關於康復環境的研究認為，如果康復的環境不能完全適合促進身體和心理的活動和社交互動，它就不能算得上具有學習環境的功能。

二是康復治療團隊。康復治療團隊包括康復醫師、物理治療師、作業療法師、言語治療師、心理治療師等，目前我國有100多所醫學院校設立了康復治療專業，其中10餘所還有碩士教育，畢業後必須經過兩年臨床實踐才能參加國家考試，通過考試並獲得康復治療師執業資格證書上崗。物理治療師是神經康復的主力，主要通過肌肉骨骼解剖和生物力學原理指導訓練，針對患者殘障情況設計有效的功能運動，使患者恢復軀體運動功能，適應日常生活活動。康復治療師不僅具備豐富的專業知識和臨床經驗，還要有良好的醫德醫風。

三是訓練方法。康復訓練包括運動療法、作業療法、言語治療等；訓練形式包括一對一訓練、小組訓練、家庭個體化訓練等；訓練類型包括殘障軀體如何恢復生存動作、日常生活活動、優化運動技巧、肌力、耐力以及器械訓練等；訓練量主要根據患者具體情況設計。

四是評估反饋。針對每個患者的情況設計近期、遠期訓練目標，執行國際通用的標準化評測方法、詳細的每日治療記錄並與患者的交流反饋，鼓勵患者積极參与訓練，不斷優化運動能力。總之，在康復訓練中，康復治療師就像老師或教練，通過康復環境並使用更多樣化和主動干預的學習方法，幫助和促進患者訓練，只有患者主動積極配合訓練並自覺自我訓練或家庭個體化訓練，才能實現康復訓練目標。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！