34 為什麼以及什麼時候我喜歡痔瘡和粘液固定術的去動脈化

概要

經肛門痔去動化代表了治療二度和三度痔瘡的有效方法。它在20年前引入，隨後進行了許多技術調整和改進，為解決頻繁的直腸病學問題帶來了一個重要的「非切除」選擇。從對痔瘡疾病的解剖學，生理學和病理生理學知識開始，與對所獲得的令人鼓舞的結果的評估相關，許多外科醫生已開始將該技術鑒定為最佳折衷，因為患者滿意並且術後疼痛減輕，與其他「里程碑」技術相比，與可接受的長期複發率相關。在評估該技術在選定痔瘡程度中的療效時，已經取得了獲得全世界認可的重要一步：如果在經驗開始時無論疾病的程度如何都能獲得數據，那麼許多試驗開始選擇特定患者獲得更均勻的結果，以更好地闡明該技術的功效。本章的目的是簡要總結該技術的正確適應症，以獲得良好的結果並減少治療的失敗。

1 簡介

當Morinaga等人（1995）首次描述了1995年內痔的痔動脈結紮（HAL）手術，許多外科醫生將注意力集中在這種治療最常見的肛門直腸良性疾病的新技術上。從那時起，研究人員和外科醫生之間的合作使該過程演變為最近的經肛門痔去除動脈化（THD）與否與粘液脫垂相關聯的粘液脫臼。由於其對痔瘡疾病的「非手術」方法，這項創新使許多外科醫生開始與其他「里程碑」程序進行比較，例如橡皮筋結紮術（RBL），傳統痔切除術（CH）和釘合術痔瘡固定術（SH），在術後結果和併發症發生率方面表現出不同的結果。

如今，經過近20年的跟進和辯論，THD在其他技術中佔據了一席之地，並被全球公認為痔瘡的有效選擇，並根據問題的程度進行了具體的指示。

2 當我喜歡THD：正確的指示以避免失敗

THD所依據的原則（即上直腸動脈末端分支的結紮導致血流減少和痔瘡墊的收縮）使外科醫生測試其對任何痔瘡程度的療效，發燒友和糟糕的結果都會在評估其真正的好處時產生一些問題。為了澄清這個問題，首先我們需要問自己何時適用於該疾病，即哪種類型的痔瘡可以從THD治療中獲益。

在經驗開始時（Sohn等人2001; Arnold等人2002; Bursics等人2004），許多外科醫生收集的數據顯示出緩解樁癥狀的令人鼓舞的結果，但患者樣本不均勻有兩個原因：存在任何痔瘡程度，並且缺乏與疾病程度相關的術後結果的規範。幾年後，兩篇論文顯示他們在治療超過300名患者後獲得了他們的結果，其中近90％患有二度或三度痔瘡（根據Goligher的分類（Goligher等人，1984））。在對約60％的患者進行平均隨訪18和46個月後，兩篇論文顯示大多數患者的癥狀緩解（分別為80％和92％）（Scheyer等人，2006年） ; Dal Monte等人，2007年）。

2009年佐丹奴等人（2009）發表了一項系統評價，收集了16項觀察性研究（11項前瞻性研究，5項回顧性研究）和1項前瞻性隨機試驗（Bursics等，2004），包括1996名患者。數據顯示，經過至少1年的隨訪，10.8％的患者主訴脫垂，9.7％的患者出血，8.7％的患者排便疼痛，但只有一篇文章準確顯示痔瘡程度與複發之間的關係率（表示為痔脫垂或反覆出血）：在這項研究中（沙耶爾等，2006），中受到二度痔瘡患者6.7％，受影響的第三度痔瘡患者中13.5％的患者59.3％的影響隨訪時，四度痔瘡出現殘餘脫垂，2.2％的二度痔患者出現出血，6.8％的三度痔患者出血，3.7％的患者出現四度痔瘡。 Dal Monte等人獲得了類似的結果。 （2007年），他們證明三度痔的複發率為4.8％，三度痔的複發率為26.7％，但是這種緩衝的併發症可以通過墊子的粘膜摺疊來避免，儘管這一數據沒有達到統計學意義。然而，該論文證明，如果適當應用，THD可以在短期和長期隨訪中獲得令人滿意的結果。

最近發表的最大系列之一，包括800多名連續入組的患者，清楚地證實了二級和三級痔瘡技術的優勢，在至少11個月的隨訪後取得了90.3％的成功（直至57個月）。此外，數據顯示複發率根據疾病程度而上升，二度痔瘡為7.3％，三度痔瘡為9.6％，四度痔瘡為10.2％。

再一次，證明THD的正確指示必須集中在選定的病例中（Ratto等，2015）。

與進一步研究相關的這些考慮因素使義大利結腸直腸外科學會（SICCR）將該技術驗證為二級和三級痔瘡的潛在治療選擇。在最近的共識聲明（Trompetto等人，2015）中，討論者一致認為，當主訴不僅是出血而且還有痔瘡或粘膜脫垂時，THD可能有用。事實上，在低直腸周圍的去動脈化後，外科醫生必須評估殘留粘膜脫垂的存在，並且，如果確認，應添加粘液，作為手術的「按需」步驟，取決於其位置和嚴重性（Ratto 2014）。此外，人們普遍認為，與吻合器痔瘡固定術（SH）相比，THD與術後疼痛明顯減少相關;與傳統的痔切除術（CH）相比，使用粘液固定術去動脈導致類似的術後疼痛和發病率以及類似的2年治癒率。

最近，一些研究試圖證明應用於晚期痔瘡的THD手術的潛在益處（即，第四度）。 Ratto等人。招募了35名患有脫垂和不可減少的痔瘡但患有柔軟外部墊的患者。患有堅硬和纖維性外樁或血栓性痔的患者被排除在外。 10個月後，結果令人滿意，確認了94％的成功，完全控制了四分之三病例的出血，並且僅在其他病例中偶爾出現。另一方面，在不到30％的患者中觀察到殘餘的痔脫垂，僅需要5.7％的進一步手術（Ratto等人2011）。

同樣，在一個小樣本（31名患者）中，Giordano等人。證明THD可以有效地治療晚期痔瘡，應用該技術的技術改進，「目標粘液固定術」（TM），包括僅在必要時添加粘膜摺疊並使用不同類型的針（3 / 8針而不是5/8針）;根據作者的說法，這項創新允許外科醫生精確控制每次咬合所需的組織量，這取決於痔瘡的大小和任何相關的粘膜直腸脫垂（Giordano等人，2014），因患者而異。 12個月後，複發率僅為3％，而與應用標準粘液炎的其他研究相比，複發率分別為11％和9％。

儘管兩項研究都取得了良好的效果，但他們提到了選定患者的小樣本，隨訪時間相對較短。與其他技術相比，更大系列的試驗似乎有必要更好地評估該技術對晚期疾病的真實療效。

3 為什麼我喜歡THD：解剖學和生理學問題

決定採用另一種技術的決定通常基於外科醫生的習慣和經驗，意識到這種選擇可能帶來的好處和潛在的併發症。創新通常被（更多）批評和（更少）好奇心所接受，尤其是如果它們對「標準技術」幾乎沒有任何修改。在這種情況下，THD技術與其他技術相比處於不利地位，因為痔瘡病它的方法不同。如果執行的主要手術總是傾向於「破壞」痔瘡組織，THD旨在通過取代痔瘡墊的正常解剖結構來恢復痔叢的正確生理學。引入的新奇之處在於外科醫生不需要「移除」痔瘡（如傳統的痔切除術）或部分直腸粘膜（如吻合器痔瘡切除術），但只需要對所涉及的結構進行「重建」即可獲得最佳臨床效果。這種疾病，通常與肛腸手術相關的併發症風險降低約0％。正如所證明的那樣，重新定位痔瘡墊而不是切除它們也傳達了恢復這些結構在節制機制中的生理作用的優點，因為確實已經證明墊子有約15-20％的比例。肛門靜息壓力可作為「塞子」，確保完全關閉肛管。 THD傳達的另一個優點是該手術允許在齒狀線上方區域準確應用縫線，從而最大限度地降低術後疼痛和併發症的風險（Giordano等人2009; Lestar等人1989）。此外，令人感興趣的是，既沒有報告糞便尿急也沒有報告大便失禁，這證實THD方法的使用是可靠的並且對控制機制沒有害處（Ratto等人2011）。在選擇痔瘡疾病治療時必須考慮這些因素，因為肛門直腸手術可能會影響患者的生活質量。

例如，與釘合痔瘡固定術相比，一些研究表明，術後疼痛和長期複發率方面的技術沒有顯著差異，但接受SH的患者的晚期併發症發生率較高，如肛門疼痛，深部直腸膿腫，糞便急迫性尿失禁，排便障礙，以及直腸乙狀結腸血腫和腹腔積血。所有這些罕見但定義明確的主要併發症可能主要與直腸壁的「盲目」切除有關，而THD手術的「非切除」方法可以避免這些危險。此外，THD裝置比用於SH手術的吻合器相對便宜，並且現在成本評估是外科醫生在他的選擇中必須考慮的另一個問題（Infantino等人2012; Giordano等人2011; Leardi等人。 2016; Cheetham等人2000; Molloy和Kingsmore 2000; Maw等人2002）。

由於相同的解剖學 - 生理學原因，與傳統痔切除術（CH）的比較表明，脫垂痔瘡的切除可能使患者暴露於肛門失禁，與需要止痛藥給葯的術後疼痛的發生率相關，如從開始以來所證明的那樣。經驗（Sohn等人2001; Bursics等人2004）和以下研究（Giordano等人2009; Ratto等人2010; Zampieri等人2012）。

此外，人們普遍認為CH可能對晚期痔瘡有用，而THD療效仍存在爭議（Trompetto等，2015）。

4. 結論

選擇具有「靶向粘液固定術」的THD治療脫垂痔瘡代表了恢復肛門直腸生理學而不破壞其中一種成分的嘗試。經過20年的經驗，它被廣泛接受為二級和三級痔瘡的有效治療方法，與其他手術方案相比，可以保證癥狀緩解，併發症的比例很小。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡