36 痔與粘液固定術動脈化的優點與對策

概要

管理痔疾病是一項艱巨的任務。首先，因為可以充分指示不止一種手術技術來管理不同的患者。其次，患者希望有一個良好的選擇，與較少的術後疼痛，低發病率和良好的長期結果相關。在這種情況下，除了與術後疼痛和不適相關之外，常規的痔瘡切除是非常有效的。因此，為了減少併發症並提供更好的術後恢復，已經開發了非直接替代方案。為了實現這一目標，多普勒引導下的肛管脫位動脈化已被引入臨床實踐，具有很高的期望。這種希望主要是為了取得令人鼓舞的早期結果，儘管有可能延遲再發生，特別是在IV級疾病中。解剖學和臨床研究已經證明了THD在控制癥狀和改善生活質量方面的功效。由於它保留了解剖結構，因此對肛門直腸生理學沒有任何不利影響，使功能性干擾主要是暫時性的，很少被觀察到。因此，對於先前肛門手術和排便問題的患者來說，這種技術可能是一個很好的選擇，當額外的手術可能增加這種風險並影響生活質量時。此外，THD技術與頻繁的術後發病率，危及生命的併發症和嚴重的後遺症無關。

關鍵詞

痔核

?經肛門痔去動脈化

?手術治療

?複發

?合併痔瘡切除術

?痔切除術

1 簡介

痔瘡病（HD）是一種非常普遍的病症，具有多因素病因和可變癥狀。直腸粘膜脫垂，出血，瘙癢，疼痛，臟污和複發性血栓形成等投訴可能會影響患者的生活質量和選擇最合適的手術方法（LaBella等，2015）。

切除手術技術（Milligan-Morgan和Ferguson）仍被認為是金標準手術治療，提供即時併發症和晚期複發的低發生率。然而，這些技術的主要缺點是明顯的術後疼痛和不適。此外，最終可能出現嚴重的併發症，如狹窄和尿失禁（Khafagy等，2009）。

手術選擇仍取決於外科醫生的經驗和設備可用性。但優選地，應根據患者的對照和肛門直腸參數來定製個體化外科手術。在過去的幾十年中，對HD病理生理學的更深刻的了解有利於開發新的替代療法。

在這種情況下，引入微創手術（吻合器痔瘡（SH）和多普勒引導的痔動脈結紮術（DGHL），有或沒有脫垂直腸粘膜的固定術）旨在獲得癥狀緩解，避免解剖學改變，術後疼痛，和允許更快的恢復（Figuei-redo和Campos 2016）。

人們普遍接受的是，切除手術與很少複發，術後投訴和恢復較慢有關。另外，經肛門痔去動脈化（THD）和SH可能導致疼痛減輕，恢復更快，複發率更高。 SH旨在糾正肛門脫垂並減少痔瘡叢的血管供應。然而，很少報告持續性疼痛和嚴重併發症;此外，與切除技術相比，長期複發率增加（Jayaraman等，2007）。因此，患者在手術前的決策過程中應該了解這些觀點（Simillis等，2015）。

Morinaga等，1995年設計了去動脈化程序，使用直腸鏡結合多普勒換能器識別和促進116例痔內痔患者的痔動脈結紮（HAL）（Morinaga等，1995）。 THD的基本原理集中在這樣一個事實，即動脈溢流導致肛管內的痔叢擴張，這是由於存在巨大的動靜脈網路。動脈結紮破壞了靜脈叢的流入，導致病理組織的收縮。

多普勒指導的評估可以確認痔動脈在其遠端路徑中變得更淺表，促進其手術控制（Aigner等人2010; Lucha 2009; Ratto等人2012）。在放射學評估中，痔動脈主要是直腸距離齒狀線5-6厘米，距離肛門直腸連接處2厘米以內的粘膜下層（Ratto等人，2012）。

雖然HAL是在二十多年前描述的，但直到最近，該技術才變得更受歡迎並廣泛使用和使用。特殊直腸鏡的開發促進了HAL和粘液固定術的結合，促進了痔脫垂的解除。

本章將通過回顧可獲得的文獻，並通過將該技術應用於HD的管理來揭示作者的看法，來闡述THD與粘液固定術的優勢和局限性。 THD的優缺點列於表1.這些特徵應面對常規和吻合手術後觀察到的早期和晚期結果。

2 技術變化如何影響術後結果？

用於HD管理的THD程序涉及在多普勒信號和粘液固定術的指導下結紮痔動脈。進行目標動脈結紮（去動脈化）以減少溢流到痔瘡樁，並且在這種情況下，多普勒是一種重要的工具。

單獨去動脈化（在最佳多普勒信號位點用「Z-stich」動脈結紮）可被接受作為對保守治療無反應的I-II級患者的替代方案（Ratto 2014）。 然而，痔脫垂的存在應建議將粘液固定術納入手術中。 這是通過摺疊和解除脫垂的直腸粘膜來實現的，提供連續的縫合線，包括多餘的粘膜和粘膜下層（圖1）。 2-4個月後，這些縫合線被吸收，並留在痔瘡叢用於站立的瘢痕組織。

表1經肛門痔去動脈化（THD）技術的優缺點

當我們分析晚期HD的治療時，粘液固定術的益處變得更加明顯，因為在未接受粘液固定術的IV級患者中可以觀察到50％的複發率，在引入粘膜摺疊後具有更好的估計（Khafagy等人。 2009; Ortiz等，2005）。因此，糾正脫垂成分因此被引入作為THD的一部分（Dal Monte等人，2007）。

如前所述，如果出血主導患者的抱怨，則應在低位直腸周圍進行痔動脈結紮。雖然不是絕對恆定，但THD多普勒設備通常可以找到至少六條動脈。在遠端直腸的近端部分，多普勒信號非常清晰，同樣發生在下直腸的遠端2cm處，在那裡它們更淺表（Ratto等人，2012）。

關於THD的主要技術變化是指多普勒利用選擇引導去動脈化，HAL的數量，根據部位和脫垂的嚴重程度的粘液固定術調製，以及其他程序的關聯。

最近，基於這樣的想法，加入多普勒來定位末端動脈分支的價值受到質疑，即所有六個動脈位置的有效結紮對多普勒輔助引導的結紮同樣有效（Gupta等人，2011）。然而，很大一部分人可能會在偶數時鐘位置出現動脈（Avital等，2012a）。在這種情況下，多普勒輔助定位對於正確定位血管是必不可少的，從而減少不檢測最終解剖變異的後果。

但是，到目前為止，這個問題還沒有確定的答案。在包括388名患者在內的5項隨機對照試驗的薈萃分析中，如果沒有多普勒治療，DGHL臨床結果並不優於HAL（Liu et al.2015）。但是本章展示了方法論的局限性，例如小樣本研究，納入標準的差異和成功的定義。

在研究期間可以檢測到不同等級的脫垂，具有可變的位置，數量，長度和柔軟度。 當進行痔切除術時，這種技術允許在最常見的位置（3-7-11小時）進行脫垂管理，即使存在循環推進。 在另一種情況下，SH的目的是提供周向脫垂矯正，即使脫垂是輕微的並局部化。

圖1用THD治療的IV度痔疾病的手術前（左）和手術後（右）

在THD的情況下，當粘膜脫垂可以減少時，應該在手術中加入粘液，以便將脫垂組織重新定位到其原始的解剖部位。在圓周時，原始技術建議放置六條縫合線，儘管在沒有圓周受累的情況下接受的數量較少。在對已出版系列的評論中，Faucheron等人。 （Faucheron等，2011）顯示，每位患者的動脈結紮和粘液的平均數分別在5-10到1-6之間變化。

由於這些原因，一些人認為THD技術與粘液固定術的優點之一是可以為每個患者個性化該技術。在這種情況下，動脈結紮的數量將取決於血液脈動的檢測，並且粘液的數量將與脫垂的數量相關。對於患有HD的患者，這些特徵將使用粘液固定術成為HAL最合適的技術。

在不太先進的病例中不執行所有縫合的想法HD旨在減少手術後的里急後重。然而，直觀的是，該選擇可能影響複發率，允許疾病的晚期表現未經治療。因此，如果調整技術的可能性是一個真正的優勢以及它如何影響長期結果，鼓勵未來的研究做出回應。

但有必要記住，根據HD的慢性，向絨毛中添加纖維成分可能難以將其縮小到直腸腔中，使得這些病例不適合THD。在這種情況下，可能會導致複發或手術失敗。另一個重要問題是皮膚標籤在出現時最終切除。一旦他們沒有接受THD治療，去除這些病變可以改善對HD的更激進治療的感知，而不會有助於術後疼痛。

3 優點：THD的優勢

3.1 解剖和功能

作為一種非切割技術，THD被認為可以保留肛管的解剖學和生理學。這一優勢至關重要，因為其他外科手術可能偶爾會導致與肛門疼痛和肛門功能受損（不同等級的大便失禁，排便障礙）相關的肛門傷口和畸形。因此，這些併發症可能影響生活質量並確定包括年輕患者在內的破壞性問題。

當根據已經描述的技術原理進行時，THD不會導致大便失禁或慢性疼痛。除了在手術期間伸展的小括約肌外，去動脈化不會造成括約肌損傷的主要風險。此外，由於粘液縫線位於齒狀線上方，疼痛不應該是THD後的重要併發症。雖然對括約肌沒有損傷，但痔瘡本身導致15％的肛門控制（Poylin 2016）。然而，在THD後很少描述大便失禁的短暫性紊亂。

第一篇研究THD後功能結果的論文於2011年由Ratto等人發表。 （Ratto等，2011a），他描述了總共20名患者隨訪6個月，從該隊列中提取了關於功能結果的可靠數據。雖然排除了術前有任何不適癥狀的患者，但患者在手術前和術後6個月進行了肛門測壓，並進行了肛門內超聲檢查。所有這些都應用臨床節制評分。作者報告沒有出現自製紊亂的病例，儘管他們觀察到肛門壓力測量值下降（無顯著性）。

2012年，Walega等人。 （Walega等人，2012）報告了他們關於功能性結果的結果，已經包括結紮術和肛門固定術。他們的研究包括40名患有三度和四度痔瘡的患者，其中38例接受手術，20例接受完整的1年隨訪。與之前的研究相似，本研究還在術前和術後3個月和12個月進行了肛門測壓和功能評分。他們還發現手術後肛門壓力下降（p

無論暗示的技術如何，已經描述了痔瘡患者的較高的肛門壓力，以及治療後的下降（Chauhan等人2007; Hiltunen和Matikainen 1985; Patti等人2007）。在對痔瘡目前治療方案的廣泛系統評價和薈萃分析中，Simillis等。 （2015）沒有發現手術治療方式中尿失禁的差異。

與SH，Giordano等人的比較。 （Giordano等人，2009）發現，對於二級和三級HD患者，在THD後3年隨訪後沒有發生大便失禁的病例。其他研究和病例系列也報道了THD後大便失禁的發生率非常低（Béliard等，2014;Elmér等，2013）。

3.2 術後癥狀

通常，THD後發生的癥狀和併發症本質上是輕微的。據報告，里尼熱內斯通常發生在約10％（Giordano等人2014; Ratto等人2011b; Hussein 2001）至24％（Ratto等人2010）的病例中。雖然有時它可能會使患者感到真正的不適，但這種癥狀通常也是短暫的，在頭幾個月就會消失。

與此同時，一些研究（Faucheron等人，2011）發現發病率非常低（約1％），甚至沒有這種抱怨（Conaghan和Farouk，2009）。在THD和SH之間的比較研究中，Beliard等人。 （2014年）在3個月的隨訪中發現THD後較少的里急後重。它可以用鎮痛葯和抗炎葯管理。

THD術後疼痛發生率較低的前提可能是患者向醫生詢問此技術的主要原因。如果我們假設粘液縫線不應向遠端推進到齒狀線，那麼手術後疼痛應該不是真正的問題。儘管如此，我們實際上看到患者抱怨術後疼痛，這種癥狀通常與里急後重相關。

與開放性痔切除術（OH）不同，疼痛不太強烈，對鎮痛葯或抗炎葯反應更好，持續時間更短。發表了THD和OH之間的三項比較試驗。 2003年，一項對60名患者進行的隨機對照試驗顯示，THD組術後疼痛較少，並且恢復正常活動的速度更快（Bursics等，2004）。比較這兩種技術的最近試驗（2013年和2014年）也報告了THD後疼痛減輕（Elmér等人2013; Denoya等人2014a）。

與SH相比，關於術後疼痛的結果更不一致。雖然有些人報告THD後疼痛發生率顯著降低（Béliard等人2014; Avital等人2011; Tsang等人2014），其他人報告僅在手術後立即減輕疼痛，但3周後疼痛率相似（Festen et al。 2009）。並且有些研究未發現兩種技術的結果之間沒有任何顯著差異（Verre等人2013; Lucarelli等人2013; Giordano等人2011）。比較THD和SH的系統評價包括3項試驗和150名患者，其中80名接受THD（Sajid等人，2012）。在THD後發現術後疼痛顯著降低（p

THD的其他觀察報告顯示了廣泛的疼痛評分，證明率從5％（Faucheron等人2011; Wilkerson等人2009）高達55-71％（Dal Monte等人2007; Giordano等人2014年） ）。但是這些研究表明了使用視覺模擬量表，需要鎮痛葯或抗炎葯以及使用這些藥物的持續時間來說明術後疼痛的不同標準。雖然來自佐丹奴等人的研究。 （佐丹奴等人，2014年）顯示，THD僅71％患有晚期痔瘡的患者疼痛率為71％，另一項類似的評估顯示疼痛率僅為14％（Ratto等，2011b）。

雖然直觀，但沒有明確指出更高程度的HD或添加mucopexy可能直接影響疼痛評分（Ratto等人2015a; Theodoropoulos等人2010）。否則，其他作者報告類似的術後疼痛伴有或不伴有無固定（Ratto等，2011b）。

總之，THD後的疼痛似乎低於其他技術後的疼痛，特別是OH，並且疾病的等級可能會影響疼痛率。儘管產生較少的疼痛，但在THD後，里急後重是一個非常重要的抱怨。我們使用血管活性藥物（如黃酮類）來減輕術後的不適。

在長期過度緊張或硬便通過期間出現局部創傷的患者可能很少報告直腸出血。這通過縫合線處的組織缺血來促進。 Simillis等人的薈萃分析。 （Simillis等，2015）與OH相比（OR = 0.29; IC 95％= 0,110,75）和SH（OR = 0.27; IC 95％= 0,090,75），THD術後出血少。幸運的是，這種癥狀通常會隨著腸道習慣的簡單改變和局部應用鹽水溶液而消失;內窺鏡或手術控制（燒灼，內切和縫合）是非常必要的（Ratto 2014）。

在RCT比較THD和OH的薈萃分析中，對316例患者的評估未發現總併發症，術後出血，尿失禁，複發脫垂和再次手術率的顯著差異（Xu等，2016）。

雖然沒有長期效果可用，但到目前為止的評估已經證明了高成功率和患者滿意率，主要是與傳統技術相比。另一個很大的優勢是THD沒有嚴重的危及生命的併發症，如大出血，直腸陰道瘺和肛周敗血症（Giamundo 2016）。相反，在HD的其他外科手術後，已經描述了嚴重的敗血症，直腸穿孔和腹膜炎，導致高風險死亡率（Faucheron等人，2012）。

有趣的是，服用維生素K拮抗劑，抗血小板藥物或其他影響凝血的藥物的THD患者術後出血的發病率並未增加。其中80人在沒有停止口服藥物的情況下服用THD（Atallah等，2016）。當然，這一事實代表了THD的另一個巨大優勢，因為術後出血的風險通常決定了在進行切除或吻合技術之前停用此類藥物（Faucheron等，2011）。

4 THD的對比

正如Simillis等人的薈萃分析所示，與OH相比，THD最重要的反應可能是複發率更高。 （Simillis等人，2015）（THD對OH; OR = 5.37; IC 95％= 2,4; 12,04）。與SH相比，這項薈萃分析和其他研究的複發率似乎沒有差異。

一項隨訪43個月的隨機試驗比較了THD與肛門固定術和SH以及複發性脫垂是分析的主要結果（Lucarelli等，2013）。最後一次隨訪是通過電話訪談完成的，25％的THD患者提到脫垂複發，而SH後則為8.2％（p = 0.021）。儘管如此，THD組的患者滿意度為73％，而SH組為86.9％。本研究中的複發率有些不確定，因為它是對患者的印象。此外，Ratto等人，已經表明患者在進行身體檢查後誤報了脫垂的皮膚標籤（Ratto等人，2010）。

佐丹奴等人，（Giordano等人2011）也將THD與anopexy和SH進行了比較

II和III，報告的癥狀複發率分別為14％和13％，而各組之間的滿意度相似（分別為89％和87％）。

在觀察/隊列研究中，報告複發率為3％（Giordano等人，2014年），經過32個月的隨訪，18個月後達到26％（Scheyer等人，2006）。考慮到廣泛的結果，必須記住在2010年之前的許多研究中（甚至在此之後的研究中）缺乏anopexy，這可能會影響結果。大多數研究報告1年後痔瘡或癥狀複發率約為10-15％（Faucheron等人2011; Ratto等人2010; Ratto和de Parades 2015; Infantino等人2010; Satzinger等人2009）但複發隨訪時間較長的研究似乎有所增加（Conaghan和Farouk，2009; Avital等，2012b）。

一些研究表明，與較高等級（III或IV）痔瘡相關的複發率較高（Conaghan和Farouk，2009; Scheyer等，2006; Avital等，2012b），但這些研究是在anopexy與動脈結紮和因此，預計最初不會對延遲進行處理。隨訪時間較長的研究顯示，與5年後的II級痔瘡相比，III級痔複發率更高，但差異無統計學意義（Avital等，2012b）。兩項僅涉及IV級痔瘡病的患者的研究顯示，隨訪近3年後複發率為3-9％。因此，似乎雖然THD似乎更適合II和III級HD，但可能適用於IV級疾病的選定病例（Faucheron等，2011; Denoya等，2014b）。

在最大的文獻系列中，Ratto等人。 （2015b）在803名患有II級（17.1％），III級（68.2％）和IV（14.7％）HD的患者中進行THD。 18％的發病率主要表現為疼痛或里急後重（13％）和急性出血（0.9％）。隨訪11.1個月後，他們報告複發性脫垂（6.3％），出血（2.4％），兩種癥狀（0.6％）和再次手術5.8％。

當出血再次出現時，人們可能會認為去動脈化在一個或多個直腸部位無效;如果這種癥狀保持不變，治療選擇包括口服局部藥物，橡皮筋結紮或重做THD，必須在多普勒指導下進行（Ratto 2014）。這就是我們認為該技術應該始終用多普勒進行的原因，儘管我們認識到許多患者如果沒有它可能會有很好的結果。

另一方面，與排便時的緊張相關或不伴隨的粘液性縫合線的破壞可能導致脫垂複發。如果最小化，這樣的患者可能只能通過改變飲食和腸道習慣來管理。在更高級的脫垂的情況下，我們認為切除技術將是最好的方法（主要是如果它不是圓周的），儘管重做粘液固定術是可能的。

5 結論

THD是HD的有效治療選擇，具有高效率和許多益處，例如術後疼痛和出血少，恢復快。絕大多數患者實現出血控制，併發症罕見且輕微。肛門直腸生理參數不受影響，除了里急後重是術後早期常見和短暫的抱怨。

大多數患者立即恢復正常活動，並出現癥狀的長期消退。 最重要的是，到目前為止尚未描述持久性疼痛或危及生命的併發症。

成功率似乎與脫髓鞘和粘液的準確技術密切相關。 適度的身體活動和更好的腸道功能可能有助於防止複發。

儘管IV級HD可能影響最終結果，但不應將其視為該程序的禁忌症。 儘管具有所有這些優點，但與傳統的痔切除術相比，患者應該意識到長期複發的相關風險更大。 如果延遲再次出現，通常不會像操作前那樣嚴重。 OH可能是治療這些病例的一種選擇。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡