傷寒大家李克紹：關於「學習《傷寒論》應注意的幾個問題」
這一章是《傷寒解惑論》的重點內容，先生的大部分學術觀點都是在這裡闡述的。
有意思的是，先生並不是直接表達自己的學術觀點，而是從學習方法、思維方法入手，從歷代爭論問題、疑難問題入手，進行闡述的。
所以讀《傷寒解惑論》自始至終都會啟發你思考問題。這正是我們現代的醫學教材所缺乏的。 先生在這一章分了9個部分：
①要正確理解當時醫學上的名詞術語；
②讀於無字處和語法上的一些問題；
③內容不同的條文要有不同的閱讀法；
④要有機地把有關條文聯繫在一起；
⑤解剖方劑注意方後注；
⑥要和《內經》《神農本草經》《金匱要略》結合起來；
⑦要與臨床相結合；
⑧對傳統的錯誤看法要敢破敢立；
⑨對原文要一分為二。
下面一一分析講解。 先生提出的9種學習方法，是歷史醫家研究《傷害論》的基本方法。
先生對其行了總結、提煉。想想看，從學習方法的角度入手分析《傷寒論》中的疑點爭論問題有什麼優點？ 首先先生對為什麼寫這一章做了說明，
他在開篇寫到： 《傷寒論》是千餘年前用古漢語寫成的，醫學上的名詞術語和行文的語法習慣，都有其時代的特點，對於能否正確地理解《傷寒論》，有很大的關係。
另一方面，讀《傷寒論》不能不藉助於各家的註解，但是看註解，也要有分析、有批判。因為各家見仁見智，各不相同，甚至門戶水火，互相詆毀。如果不善於分析，就會「此亦一是非，彼亦一是非」，暈頭轉向，如墮五里霧中，甚至被別人牽著鼻子走，替錯誤做辯護。
本章對上述情況，指出學習《傷寒論》應用注意的一些問題，既可使學者少走彎路，也避免被錯誤的註解引入歧途。
一、關於「要正確理解當時醫學上的名詞術語」
《傷寒論》中的名詞術語，是極為樸素的，有的流傳到現在，還是大眾化、民間化語言（如「能食」「不能食」「大便硬」等）。但是這種語言用在醫學上，有特定的含義，也有一定的運用範圍。為此，先生選擇了部分有特定含義和特殊用法的名詞術語做了解釋。
這部分內容在本科教材的「詞解」中大都講解了，還有的涉及先生獨到的學術觀點，如「中風」「傷寒」「少氣」及「傳」「轉屬」等等，後面還要詳細講解，在此略而不談。 理解名詞術語是學習《傷寒論》的基礎。想想看，有哪些與傷寒研究有關的常用名詞術語並非出自《傷寒論》原文？
二、關於「讀於無字處和語法上的一些問題」
這與古人的寫作特點有關，張仲景寫《傷寒論》就是有詳有略。一般是前詳後略，當然也有前略後詳的。這就要求我們閱讀古醫書要善於讀於無字處。所謂讀於無字處，先生做了說明： 讀於無字處，就是說要從原文的簡略處下工夫、找問題。
因為古人的著作，有時略去人所共知的一面，而只寫人們所不知的一面；有時只寫突出的一面，而略去普通的一面；有時只寫其中的某一面，而另一面讓讀者自己去體會。
例如陽明篇三急下證和少陰篇三急下證，有幾條都略去了腹滿、腹痛等大承氣湯的主症，卻突出地描述了「目中不了了、睛不和」「下利清水」 「發熱汗多」 「口燥咽干」等癥狀，就是因為，既然說「大承氣湯主之」，那麼大承氣湯的主症便秘、腹滿、腹痛必然在內，這是人所共知的，所以略而不提。
毒；急就急在「發熱汗多」「下利清水色純青」「口燥咽干」，因為這將導致嚴重脫水，或已接近脫水；至於「發汗不解」更加「腹滿痛」，和「腹脹」極重而仍「不大便」，更是腸梗阻的危急癥狀，所以必須急下。
如果不了解這一點，忽視了條文中所略去的便秘、腹滿、腹痛，而只從文字的表面上找問題，就會對於「發熱汗多」和「口燥咽干」這樣的癥狀竟用峻劑大承氣湯表示懷疑。陳修園著《傷寒論淺注》就曾懷疑過，並且強解為這是下的水谷之「悍氣」。
「悍氣」這一名詞，見於《靈樞·動輸》和《靈樞·邪客》，本來是用以形容衛氣性質的剽悍，以與榮氣的沖和相區別，並不是衛氣、榮氣之外，還另有一種什麼「悍氣」。陳氏由於不太明白大承氣湯的主症就在於無字處，所以不能正確地理解原文，而且為強使原文符合自己的意見，就又曲解了「悍氣」。 陽明急下「急」在何處？少陰病以心腎陰陽虛損為基本病機，為何會有少陰三急下證？
先生還指出：還有一些問題，也是由於不能正確理解《傷寒論》的語法而產生的，茲舉兩例如下：
（一）不注意句法的簡化所引起的錯誤 例如243條：「食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也。」
但是大承氣湯證的便秘、腹滿、腹痛等症，在一般情況下，並不構成急證。急在哪裡？急就急在「目中不了了、睛不和」，因為這已是自身中《醫宗金鑒》認為：得湯反劇，非中焦陽明之胃寒，乃上焦太陽之表熱。吳茱萸氣味俱熱，葯病不合，故反劇也。
程郊倩則認為：得湯反劇者，是上焦寒盛格陽，以致葯不能下達中焦之陽明。這樣，都把上焦和陽明分割開來。其實，陽明是指整個胃腸道而言，胃腸道本身就可以分為上、中、下三焦。譬如《難經》就說，上焦當胃上口，中焦當胃中脘，下焦當胃下口。
《金匱要略》所說「上焦有寒，其口多涎」，就是胃上口。《傷寒論》中也有「此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之」，就是指大腸。本條的「得湯反劇」，明明是寒涎聚在胃上口，未服藥之前食谷欲嘔，是寒涎得熱欲散的緣故。
服吳茱萸湯之後，辛燥之性使邪從上潰，所以反而吐劇。這也是葯已中病的好現象。如果寒涎不在上焦胃上口，而在中焦胃中脘，那麼服藥後寒涎就會溫散下降，不至於嘔吐，病也會好的。
所以屬上焦也好，屬中焦也好，都未離開陽明。可見六經不是三焦，而又離不開三焦。 「屬上焦也」，是「屬陽明之上焦也」的簡化語。
注者不知是簡去了「陽明」二字，強把陽明與三焦分家，就造成了上述錯誤。 臨床上見「得湯反劇」者，原因可能有哪些？多角度分析葯後反應有什麼意義？ 吳茱萸湯主治的嘔吐具有什麼證侯特點？ 省文法是古文最常見的文法特點。想想看，還有哪些條文使用了省文法？
二）分不清句法中的賓和主所引起的錯誤 例如131條：「病發於陽，而反下之，熱入，因作結胸，病發於陰，而反下之，因作痞也。」
舒馳遠認為，病發於陽，陽指風傷衛，病發於陰，陰指寒傷榮。柯韻伯謂：「陽者，指外而言，形軀是也；陰者，指內而言，胸中、心下是也。」
論中第七條，已經明白指出：「病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。」注家們為什麼偏偏避開這一前提而卻另做猜測呢？
其原因就在於：如果把「發於陽」 「發於陰」指為「發熱惡寒」和「無熱惡寒」的話，那麼發於陽下之成結胸，是說得通的，但是發於陰下之因作痞，在他們看來就存在問題。
因為五瀉心湯證，都是在發熱的基礎上誤治而成，沒有一個是在無熱惡寒的情況下出現的。因此，只好把「發於陽」 「發於陰」另作解釋，以求與「作痞」相適應。 其實，本條的「成結胸」和「因作痞」二者，並不是相提並論的。其重點是闡明「病發於陽，而反下之，熱入，因作結胸」，突出的關鍵是「熱入」。
至於「病發於陰，而反下之，因作痞也」，只是陪襯句法。是說如果不是病發於陽，而是病發於陰的話，即使下之，也無熱可入，充其量只能作痞而已，是絕不能成結胸的。這在古代語法上，叫作「借賓定主」。
正由於上句是主，下句是賓，所以下文接著就說：「所以成結胸者，以下之太早故也。」接著又提出結胸的癥狀和治法是「結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸」，而沒有再提痞的治法。
想想看，論中還有哪些條文運用了借賓定主法？
三、關於「內容不同的條文要有不同的閱讀法」
先生認為：《傷寒論》共有398段條文。這些條文，有屬於病理說明的，有屬於鑒別對比的，有屬於具體治療的，有屬於原則指導的，更有一些是臨床的病案記錄。
總而言之，有原則，有具體，有主題，有旁證，內容廣泛，各不相同。因此，讀起來其側重點也不能一致。因此，我們講解《傷寒論》要分出一二三類條文。讀《傷寒論》如此，讀其他古書也是如此。下面先生舉例說明之。
譬如第29條的「傷寒脈浮、自汗出、小便數、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥……」就是一段很詳細的臨床記錄，其下一條就是這一條的病案討論。
所以讀這樣的條文，就應當像討論病案一樣，務求分析透徹，排除疑似，而不是要求背得熟、記得牢。 桂枝湯屬發汗緩劑，第29條為什麼說「攻其表」？「攻」字何義？ 又如97條：「血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下……」這是對於小柴胡湯證的病理解釋。讀這樣的條文，只要求理解柴胡諸症的發病機制，不是要求別的什麼。如果原文不易理解的話，也可以撇開原文，另找淺顯易懂的說明，只要弄明白道理就好。
第97條對理解小柴胡湯的組方有什麼幫助？方中應用人蔘、甘草、大棗的作用是什麼？ 還有一些是屬於具體治療、臨床應用的。如「太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之」， 「若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之」， 「發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊，梔子豉湯主之」等等。這些最好是能夠牢固地掌握起來。但是能夠牢固掌握起來的一個先決條件，仍要先理解其病理。 至於鑒別對比，是從相似的共同現象中，找出其本質上的差別，所以理解更重於記憶。
例如：「下之後，複發汗，必振寒，脈微細，所以然者，以內外俱虛故也。」這與表證未解都有惡寒的癥狀，但是對比一下，這是脈微細，並且惡寒出現在發汗熱退之後，所以是內外俱虛。這和表證未解，脈浮發熱的惡寒是不同的。又如：「嘔而發熱者，柴胡湯症具」，可是「本渴而飲水嘔者，柴胡不中與之也」。「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰」，可是「傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之」。
通過這樣的鑒別對比，胃虛停水之嘔，和柴胡證之嘔，太陰手足自溫，和柴胡證的手足溫，似同實異。越辨越細，才是學習的目的。 為什麼六經病只有太陰病和少陽病提出「手足溫」？
又如148條：「傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微；假令純陰結，不得復有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。」 148條，為何「脈細者」可診斷為「此為陽微結」？
這一段，既有病理說明，也有鑒別對比，有具體癥狀，也有治療原則，同時也是份完整的病歷和病理討論。這樣的條文，論中也是不少的，不要忽略過去。 以上這幾類條文，除了有關某一湯證的具體癥狀需要重點掌握外，其餘的只求理解，不必強記。
只有屬於治療原則那樣的條文，才既要理解，又要強記。因為這類條文，是從有關治療的條文中綜合、歸納而得出來的結論，反過來又能指導臨床，並能幫助理解與之有關的原文。
現舉幾條這樣的原文如下：
1.太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（42條） 這是從論中所有用桂枝湯解外的條文中歸納出來的一條重要原則。是說，凡是太陽病，要採用桂枝湯的依據，就是外證未解。無論已未汗下，只要還有一兩個太陽癥狀，如身痛、脈浮等，說明是外證未解，同時又脈象浮弱，不能峻汗，就是桂枝湯所主。根據這一原則，就可以推知，下後脈促（指脈象上壅兩寸，仍屬浮脈的範疇）、胸滿者、微喘者、氣上沖者，都是外證未解，脈象都應浮弱。有的注家認為，本條也應當有「汗出」一症。這不但把本條從指導意義上降低為一般的具體方法，而且還把桂枝湯的應用，局限在狹小的圈子裡。 「脈浮弱」為什麼是辨證使用桂枝湯的重要指征？
2.傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。（265條） 這已把少陽傷寒的主要脈症簡單扼要地點了出來。根據這一原則來運用小柴胡湯，就不必口苦、咽干、目眩，不必寒熱往來，不必具有所謂柴胡四大主症，只要發熱卻脈不浮緊、浮緩而弦細，就屬於少陽的範疇，就應以小柴胡湯主治。根據這一原則，那麼讀《傷寒論》傷寒陽脈澀、陰脈弦，法當腹中急痛者」，「服小建中湯後不差，脈已不澀而仍弦者」，就當然會想到用小柴胡湯了。讀「傷寒五六日，頭汗出，微惡寒、手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬」，而同時又「脈細者」，也當然會想到用小柴胡湯了。 少陽「脈弦細」，脈細是提示血虛嗎？ 3.渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人蔘湯主之。（222條） 這說明了白虎湯所以要加人蔘的重要原則。口乾舌燥，是包括裂紋起刺在內。渴欲飲水到了口乾舌燥的程度，這表示熱熾津傷，非加人蔘以救氣陰不可。
從這點也可以推知，五苓散之渴，豬苓湯之渴，以及加花粉、烏梅、文蛤之渴，都只是口乾，而舌不會燥，不會裂紋，不會起刺。也可知白虎湯證，雖然表裡俱熱，但只是口不仁，還不渴，或雖渴而尚未到口乾舌燥的程度。還有，熱盛津傷的渴欲飲水、口乾舌燥，既然是白虎加人蔘湯的主症，那麼只要具備了這一主症，其餘的癥狀就都是次要的了。什麼大熱、大汗、脈洪大等都可能不典型。
因此，讀到「傷寒無大熱」 「背微惡寒」 「時時惡風」等，白虎湯證俱不典型，但卻「舌上乾燥而煩，欲飲水數升者」，自然就會想到是白虎湯加人蔘湯證了。 後世有白虎湯證「四大證」之說。
從《傷寒論》原文來看，這種說法有什麼問題？
4.手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。 （351條） 這就是運用當歸四逆湯的原則。只要肢寒脈細是由於陽虛血少，就不管是「腹濡脈虛復厥者」，「小腹滿、按之痛，冷結在膀胱關元」者，都可以用當歸四逆湯為主，隨症加減治療。 當歸四逆湯證的「脈細欲絕者」與通脈四逆湯證的「脈微欲絕」有什麼區別？說明了兩者病機上有何不同？ 除了上述各類條文以外，還有一些價值不大，甚至落後錯誤的東西，則以略而不讀為是。
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