38 痔和粘液固定術動脈化的主要缺點

概要

引入多普勒引導的痔瘡脫髓鞘（DH）等結紮技術，以減少動脈流入痔瘡區，從而將其作為節制系統的一部分進行保護。除了不適當地應用這種外科替代物治療更高級別的痔瘡外，DH後高複發率高達30％是由於結紮技術本身的技術失敗。多普勒引導的結紮可以設置在痔瘡區以上太高，缺少上直腸動脈的靶向粘膜下分支。然而，已經提出通過單獨中斷動脈流入而不用DH中的粘液固定術重新定位痔瘡區來對痔瘡進行不充分的治療。為了克服DG-HAL手術的缺點，已經進行了縫線結紮修改，其通過將其固定在齒狀線上方來解決痔瘡脫垂的問題。

1 簡介

痔瘡（DH）和粘液固定術的去動脈化是治療痔瘡疾病的微創技術，推薦用於任何等級的癥狀性痔瘡（Ratto和de Parades 2015）。然而，最近的隨訪研究表明，長期隨訪中複發率相對較高（> 20％），作者認為該手術不應用於晚期痔瘡（Scheyer等，2015）。開發了用於痔瘡疾病的非切除技術以降低常規技術（例如疼痛和尿急）的併發症和不良事件的風險（例如，遵循常規痔切除術或釘合痔瘡固定術）。在本章中，作者試圖清楚地分離DH和粘液固定術，因為粘液固定術可以被視為純粹去除動脈化程序的「按需」步驟，也取決於粘膜脫垂的位置和嚴重程度（Trompetto等人2015）。由於遠端直腸粘膜的額外固定術的積極作用，與純DH相比，粘液固定術改善了殘餘脫垂的臨床結果。兩種技術應分別分析術中和術後併發症和結果，因為DH一方面旨在減少痔瘡的動脈流入和收縮，另一方面，粘液固定術導致肛門直腸連接處痔區解剖結構的重建。 。當然，在最近的試驗中可以觀察到選擇偏倚，混合甚至包含這種結紮技術的兩個步驟（Simillis等人，2015）。

2 主要缺點

2.1 痔瘡的去動脈化

基於Morinaga在1995年描述的技術（Morinaga等人，1995），該方法旨在糾正痔瘡充血和出血（通過樁的漸進性收縮）和脫垂（通過瘢痕形成固定，在摺疊後，伸長和脫垂直腸）粘膜/粘膜下層到直腸肌）。基本上，該程序僅提供痔動脈的結紮（Trompetto等人，2015）。事實上，這是一個主要的缺點，總複發率相當高，在3％到24％之間（Trompetto等，2015）。最近，添加「粘液固定術」（也稱為「肛門 - 肛門修復」）使得有效治療粘液痔的延遲成為可能，使得適應症更寬並且顯著降低複發率。除了不適當地應用這種外科替代物治療更高級別的痔瘡外，DG-HAL後高複發率高達38％是由於結紮技術本身的技術失敗（Giordano等人，2009）。多普勒引導的結紮可以設置在過渡區上方太高，缺少上直腸動脈的靶向粘膜下分支，如Ratto等人最近所述。和我們自己的小組（Aigner et al.2004; Ratto et al.2012）。然而，已經提出通過單獨中斷動脈流入而沒有在多普勒引導的DH中通過粘液固定術重新定位痔瘡區來對痔瘡進行不充分的治療。

從經濟的角度來看，是否需要額外使用專門設計的帶有集成超聲換能器的直腸鏡對於痔瘡坐墊的粘膜結紮方法是否成功是必要的（Aigner等人2016; Gupta等人） .2011）。研究表明，特別是在較高等級的痔瘡（III-IV）中，結紮技術的主要益處是通過粘膜的皮膚而不是在超聲引導下檢測粘膜下動脈信號後的靶向結紮（Gupta等人，2011）。

2.2 粘液固定術

粘液性手術，即遠端直腸粘膜和粘膜下層的摺疊，用於減少痔瘡墊和直腸粘膜的脫垂，是用於痔瘡疾病的微創，非切除技術（Aigner等人，2016）。它可以應用於任何Goligher等級（I-IV）以及定製痔切除術以及其他痔切除術技術如節段性痔切除術（開放或閉合手術），因為粘膜縫合線的數量基本上不固定。單獨使用粘液固定術的主要缺點是痔出血或脫垂本身的複發。不幸的是，研究包括迄今為止關於複發率的異質終點使直接比較變得困難（Simillis等人，2015）。粘液體重現性的主要問題導致不同的研究仍然存在於技術本身。很少提及摺疊的長度，也沒有提到縫合線的深度（粘膜或粘膜下層甚至肌層）或如何進行粘液性：從肛門到口腔方向，反之亦然。使用帶或不帶集成超聲換能器的滑動直腸鏡基本上不是必需的，甚至與治療成功無關（Aigner等人2016; Gupta和Kalaskar 2008; Gupta等人2011）。複發率取決於向DH添加粘液，範圍在3％至60％之間（合併複發率17.5％）（Pucher等，2013）。

疼痛是粘液性的另一個缺點，因為如果在齒狀線下方進行縫合，這種癥狀主要發生或甚至在短期隨訪中持續存在。

更有效的問題是：粘液固定術或DH或兩者的組合仍然沒有答案，因為「僅粘液固定術」程序很可能包括無意中結紮動脈與粘液固定術縫合線。

3 併發症和管理

- 疼痛通常與敏感性內胚層不必要的遠端結紮有關。

- 對於粘液或DH後持續疼痛的患者，可能需要在麻醉下進行檢查。

- 必須定期使用固定的鎮痛方案 - 至少建議使用。

3.2 術後出血

- 術後48小時內出血，如果出現持續出血，應重新入院

- 很少需要早期手術干預

3.3 尿瀦留

- 通常與術後疼痛或術中靜脈注射液過量，肛門填塞或預先存在的尿瀦留（例如前列腺肥大）相關。

- 圍手術期導尿管可能有用。

3.4 肛腸膿毒症

- 局部膿毒性併發症在吻合器痔瘡固定後比粘液性更常見。

- 治療與隱睾膿腫和瘺管相同。

- 危及生命的Fournier壞疽很少見，但死亡率很高。

3.5 肛門狹窄

- 稀有的粘液固定術或DH

- 可採用肛門擴張或腫瘤介入治療（如主瓣）

3.1 疼痛

- 通常是暫時的，複雜的，如果持久或非常重或在無痛間隔後發生。

- 常規痔切除術技術更常與疼痛相關。

3.6 糞便失禁

- 切除技術更常見。

- 推遲痔瘡固定後更常見的尿失禁（由於直腸壺腹的容量和順應性降低）。

- 必須注意患有大便失禁或括約肌張力較弱的患者。

3.7 複發

- 由於脫垂的不完全解決，必須區別於殘留的對照。

- 長期治癒遠遠不及（從長遠來看，多達三分之一的複發癥狀）。

- 更多地遵循結紮技術而不是切除技術。

4 結論

總之，肛門過渡區的重新定位仍然是治療脫垂痔瘡的關鍵步驟。 檢測粘膜下動脈信號可能會使手術醫生感到困惑，因為動脈信號可能來自肛門周圍的任何位置。 一些報告支持這一發現，即多普勒換能器對改善痔瘡區的引流和充盈的顯著有益效果沒有貢獻。 無癥狀的痔瘡患者不應當視患者的個人主訴進行治療。

參考：Hemorrhoids (Coloproctology)

微創腔鏡