「真傳一刻」第201期：張馳-奇恆病仲方證治芻議（三）

講者簡介

張馳，男，1985年8月生，吉林長春人，民革黨員，現任長春中醫藥大學傷寒教研室教師，世界中醫聯合會青年中醫培養工作委員會理事，中華中醫藥學會仲景學術傳承與創新聯盟理事，頤仁青年中醫會理事。師承海外中醫師沈謙益先生，傳承傷寒氣化學派理論。

主要從事《傷寒論》理論教學及臨床應用，臨床主攻方向：惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、支氣管哮喘、腎病綜合征，在臨床工作中獲得了患者的廣泛好評。

著有《新刊四海同春疏注》，學苑出版社，2012；《傷寒論錢塘章句疏要》，學苑出版社，2017。

中醫家推薦

《素問·五臟別論》言，「腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏於陰而象於地，故藏而不泄，名曰奇恆之腑」，那麼奇恆之腑藏的是什麼呢？張馳老師引述《外經微言》，給我們揭示了隱藏的這一線天機。

■ 溫馨提示：本文約7378字，閱讀大概需15分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。

▽ 講稿實錄 ▽

奇恆之腑的經典論述

咱先接著看，《素問·五臟別論》裡邊說這麼段話，「腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏於陰而象於地，故藏而不泄，名曰奇恆之腑」，我給你解釋一下，其實什麼叫地氣之所生也？天主流通、地主收藏，就是說它們雖然有六腑之形狀，但是都能藏精氣。不過對於這種「形狀類似於六腑，功用類似於五臟，所以叫奇恆之腑」的說法，我認為解釋得還是不夠透徹，依然是有一點模糊。

那麼誰說的更準確呢？我給大家摘了這一段：

腑謂臟者，以其能藏陰也。陰者，即腎中之真水也。真水者，腎精也。精中有氣，而腦、髓、骨、脈、膽、女子胞皆能藏之，故可名腑，亦可名臟也。骨藏髓，脈藏血，髓藏氣，腦藏精。氣血精髓盡生泥丸，下降於舌，由舌下華池，由華池下廉泉、玉英通於膽，下貫神室。世人多欲，故血耗氣散，髓竭精亡也。

出自哪兒本書呢？《外經微言》。作者是誰？署名當然是黃帝啦，是不是呢？不可考。它源於中醫歷史上的比較小門戶的一個學派——傅青主陳士鐸一脈，從這兒來的。這本書公開出版之前，我的師父沈謙益先生就曾經研讀過該書原本，這書說它好是真好。我把這一段原文分成了三段，這樣條理更清楚一些。

真水者，腎精也

①腑謂臟者，以其能藏陰也。陰者，即腎中之真水也。真水者，腎精也。精中有氣，而腦、髓、骨、脈、膽、女子胞皆能藏之，故可名腑，亦可名臟也。

「腑謂臟者」，這什麼意思呢？就是奇恆之腑為什麼有髒的功能？當然，前頭是有前文的。為什麼奇恆之腑能幹五髒的事呢？其實就說這麼一個問題，因為能藏陰。你看，這兩個字是核心——藏陰。那麼，什麼是陰？我們很多經典有時候說東西是很寫意的，就一下過去了，不是那麼準確，這個很難得的告訴你，陰是啥？腎中之真水——腎精。精氣神、精氣神，那麼我們說誰藏精啊？腎藏精。同學們千萬別覺得，「行了，我到了關東聽了張老師講的課，知道了以後治啥病都加菟絲子、牛膝」，不是那個概念，同學們，腎的藏精是一個什麼概念呢？大環境。

大家狀態都不錯，再給大家加點兒東西。中醫是什麼？一句話就能概括，我借鑒家師沈謙益先生的論述，大體說一下。什麼是中醫？中醫無非是參照天地運行規則，以校正人體精氣神運化的這麼一門科學。你琢磨琢磨是不是？它一定有一個參照物，是誰呀？天地的運行規則。來校正什麼？精氣神。那不是說就一個腎藏精而已。

我經常上課的時候跟大伙兒說，你學了中醫基礎理論，知道腎藏精，但是你真的懂了嗎？說句實話，當你把腎藏精真正明白透徹的時候，所有的老年病全會治了。它怎麼藏的？藏的是什麼精？什麼時候藏？什麼時候不藏？說句最簡單的話，我們學校後面那條河冬天的時候，你往裡灌水能灌進去嗎？同樣的道理，他現在沒有生精藏精的環境，你用菟絲子補進去的不是精，硬補能給他補出癌症來，這就是中醫裡面很好玩的一個地方——看山真不是山。同學們，那真不是說肝虛你用當歸就搞定了，沒搞定，你用當歸完了沒搞定，然後你說中醫不好使？不是那個概念。誰能疏肝呀？這裡頭很好玩兒，是一個動態的，五臟之間的亢害承製關係吧，非常精妙。

所以到後來的時候，補充了一下，告訴你什麼是腎精——真水，「真水者，腎精也」。

精中有氣，奇恆之腑藏之

「精中有氣，而腦、髓、骨、脈、膽、女子胞皆能藏之」，他又說了一個問題，腦、髓、骨、脈、膽、女子胞都能藏精，是不是這個道理？你琢磨琢磨，腦能不能藏精？髓能藏嗎？腎主骨生髓，那骨就太不用說了吧？脈中有精沒有？沒有心腎的交通，哪有脈氣的生成？膽呢？膽者中清之腑，主一陽之生髮，我跟所有患者都說，你不要跟我講睡了幾個小時，我就問你一件事兒，晚上11點有沒有入睡？你沒入睡，那麼睡眠效率是大大降低的。為什麼？肝主藏，人卧則血歸於肝，到子時的時候，你如果不睡覺，氣血藏不到肝裡頭，那麼肝把所有的陰精收藏起來，在晚上養了一宿，在早晨的時候，少陽欲解時從卯至辰上，太陽跳出來了，它從陰而轉陽，新的一天開始了，春夏秋冬又一春，春去春又來。同樣一個道理，那麼膽也能藏精。女子胞就不用說了吧，沒有藏精例假哪兒來的呀？月信哪兒來的？女子胞，胞宮吧，男人也必須得有呀。所以說「故可名腑，亦可名臟也」。

神室者，女子胞

②骨藏髓，脈藏血，髓藏氣，腦藏精。氣血精髓盡生泥丸，下降於舌，由舌下華池，由華池下廉泉、玉英通於膽，下貫神室。（按：神室者，女子胞也。）

下邊這段最經典，大家聽各位老師的課，收穫都特別的多，聽我的課，我就希望你記住一句話，就這句話。你把這句話帶走，長春沒白來，機票錢全回來了。不開玩笑啊，你就記住這句話，這是一句口訣的東西，太重要了，甚至可以說是天機直泄啊。感恩古人吧。

骨能藏誰呢？藏髓。脈藏什麼？藏血。這個一看著就很簡單。髓藏氣，腦能藏誰呢？藏精。那麼你看，他說了四個要點——氣、血、精、髓，大家記住了吧，這概念腦袋心裡有了。後頭說一件事啊，氣、血、精、髓生於哪兒？「氣血精髓盡生泥丸」；下降到哪兒？我們說心竅為哪兒呢？為舌，那麼「下降於舌」；舌再到哪兒呢？「由舌下華池」，華池就是口腔；從華池往下呢？「由華池下廉泉、玉英」；廉泉、玉英兩個穴位通於哪呢？「通於膽」；然後呢？「下貫神室」，在這兒我做了一個注釋，神室就是女子胞。

這個就是古傳的真訣，神室就是女子胞，神藏在這兒，那麼只有這個地方能再造、能生成啊，我們在座的所有人都是從這兒生出來的。同學們，神室是能化生神的地方，也只有這個地方才能生人啊。天機直泄啊，罪過罪過。在這兒我說明一下，這不是我講的東西，是《外經微言》的，你們沒看見歸沒看見，我轉述古人的話，這不算我泄天機啊。那麼你就把這句話記住了，我們的初衷不為別的，就是為了治病救人，這個我說的很明白，跟所有東西都沒有關係，就是為了治病救人。

致病之因——多欲

③世人多欲，故血耗氣散，髓竭精亡也。

那麼這後頭又解釋了一個問題。那麼為什麼這四個會得病呢？看到沒有？一個字——欲。欲導致了什麼？骨藏不了髓，脈藏不了血，髓藏不住氣，腦藏不住什麼？精。那麼其實你從這個角度來看，老年病是什麼病呢？很多時候，小腦萎縮也好，這個所謂的老年痴呆也罷，你細琢磨，是不是年輕的時候多欲？當然你要注意，我講的這個欲不是狹義上的欲，它是一個廣義的概念，老子《道德經》裡面講的很清楚，「五色令人目盲，五音令人耳聾，五味令人口爽，馳騁畋獵令人心發狂，難得之貨令人行妨」，對吧？「故聖人為腹不為目」。那麼，這個所謂的多欲也包含了用腦過度等原因，與人品沒有關係。「故血耗氣散，髓竭精亡」。

奇恆之腑各有體用

我們總結一下，就發現一個問題，在上古的時候《內經》說了一句話，「腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也」，這六個是地氣所生，所以雖為腑但是能藏蓄。那古人說藏什麼呢？在這兒直指告訴你——血氣精髓。那麼又各有體用，你細琢磨，骨藏髓，骨病你現在就不能單純的去想骨的問題，要考慮誰呢？髓。那麼腦病，這不反過來看嗎？腦病不能光想腦。你說這腦的問題怎麼辦呢？腦梗塞了、供血不足……你要想誰呢？它的鑰匙在哪兒呢？在精。這麼一個動態的體用關係就形成了。

奇恆病證治要點

①注重少陽、少陰樞機功能

②治腦重精、治髓重氣、治骨重髓、治脈重血、治膽與女子胞重氣血精髓

③靈活利用所關聯臟腑

④「夫諸病在藏，欲攻之，當隨其所得而攻之。」——《金匱要略》

那麼我們接著往後看。在這兒呢，我自己就總結了四點，當然，這也是有我個人的觀點和經驗在裡面。

首先，由於奇恆之腑都跟膽一樣，位置比較尷尬，都是介乎於半表半里，所以在證治的時候往往倚重於少陽和少陰的樞機，倚重樞機的功能，這個我們在後面的醫案會看到。

第二點，我們講上工未治病、下工治已病，那麼腦病的時候，腦已經是已病了吧？所以治腦的時候要重誰呢？既然腦能藏精，那麼重精的生成。我們經常看到醫學界斬釘截鐵地認為某種病是不可逆的，但是我們在臨床上又出現了大量的醫案，發現它不但可逆，而且還治的挺好。這裡頭一方面有我們幸運的部分，但還有一部分可能是我們多了一點思考，治腦的時候，你要考慮精的生理與生成，這也是介於上工和下工之間的一層窗戶紙。

但是你琢磨啊，這個重精不是說要你玩命地補精，下工就把什麼巴戟天、菟絲子、肉蓯蓉玩命用，錯了。你要琢磨精的生長、生化的環境，給它造一個好的環境。肝能不能疏泄啊？肺能不能肅降啊？心火能不能溫化啊？差一個它都不生吧？

同樣，我們說治髓重氣，你能不能說我治髓病就隨便玩命補氣呢？也不能啊，你要考慮氣為什麼生不出來啊？它在什麼狀態的時候才能生氣呢？裡面有沒有肝的生髮，有沒有腎的收藏，有沒有肺的濡養？你要考慮這點是吧？以此類推，那麼治骨我們要重髓的生理特徵，治脈要重血。

「治膽與女子胞，重氣血精髓」。我們剛才說了，氣血精髓最後都往哪去了？膽和神室。這裡你就發現一個問題，聰明的同學一看就看出來了。膽在哪？膽在上，神室在哪？神室在下，那麼一上一下精氣之貫通，對吧？就在這兩個地方。所以我說精氣神學說的重要性，大家在這裡可見一斑。這一部分也是我們核心內容的一個詮釋，怎麼用。

第三點和第四點，是古書里說的，也是我自己的理論推導和臨床的一點經驗。那麼靈活運用所關聯到的臟腑，在《金匱》說這麼一句話，「諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之」。打比方，豬苓湯證，渴，為什麼用豬苓湯？很簡單，其腑為膀胱，其臟為腎，腎之病，從膀胱而瀉之。同樣一個道理，肺之病，從大腸而瀉之，是這樣吧？得一皮膚病，先讓他瀉痛快，肺合皮毛嘛，從大腸瀉走了。包括我前面講的，「臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也」，它的生克關係、它的從屬關係，都要考慮這兩點。

臨證案例舉隅

下面我們看下相關的一些臨證案例的舉隅。

我每年都有個特點，就是基本一到寒暑假就有醫案了。為什麼？寒暑假我都要開會，那個時候我就把醫案拿來，平時從來都不留，基本每年開會的這個時候就是我豐收的季節，留幾個醫案，這時候看一看，要不自己都不知道這些年忙啥了。很慚愧，我看病特別閑散，玩兒一樣，看完之後就過去了。

這次整理奇恆之腑，我覺得特別應該留下來的醫案，一個卵巢膿腫的患者，給患者打電話，患者特別恭敬，問張老師什麼事？我說，你那個醫案，麻煩給我，就是病歷。患者說，病曆本之前不都給您了嗎？我說，哦，沒事，您先忙。太慚愧了。

那個患者怎麼回事呢？女子胞病。啥毛病呢？一側卵巢輸卵管膿腫。按理要推到手術室，立馬手術，她就玩命的不想手術，就是想看中醫。你們知道為啥嗎？患者之前經歷了一次宮外孕，有一側卵巢已經拿掉了，現在只剩這一側卵巢，她還想要小孩。這個病畢竟是個急腹症，其實正常來說，她要是有兩個卵巢，我都不主張用中醫，萬一有什麼危險呢？現在就剩一個卵巢了，還化膿的。正常這樣咱要用排膿的辦法，但這個病難就難在，脈細若遊絲，四肢逆冷，但欲寐，脈都快摸不著了，精氣大虧。輸卵管那化膿，人還虛成這樣，咋辦？最後硬給整過來了，還生小孩了，抱小孩來看過我。

（1）腦膠質瘤案

患者齊某，男，57歲，吉林省長春市居民，於2016年5月20日來我院就診。主訴：患者約一個月前沒有徵兆突然倒地抽搐，不省人事，口吐涎沫。家人懷疑是癲癇病，未予足夠重視。之後每天抽搐癥狀發作，漸漸一日多次發作，遂到吉林大學第一醫院檢查，發現顱腦佔位性病變。大約一個月後複查，發現病灶增大近四倍。根據4月22日吉大一院頭部磁共振所見：右側基底節區、額葉、顳葉見類圓形異常信號，邊界不清，大小4.8×4.9×4.8。考慮為膠質瘤，懷疑惡性。

1、首診主證：患者六部脈俱弦兼緊象，脈位略沉。下肢惡寒明顯，口渴。每日癲癇發作數次，抽搐伴嘔吐、視物模糊，頭痛、噁心發作有時。

筆者思考脈弦為木郁之象，木郁化火則消渴，下肢寒體現命火不足，斷為上熱下寒證，處方以烏梅丸打底。又因腦為髓海，腎主骨髓，該病主要發病機理為大腦、脊髓膠質細胞癌變，中醫角度理解為腎經受邪，邪氣循經上行於腦腑日久發病，因此當兼顧發散少陰經邪氣，前方基礎上合麻黃附子細辛湯：

烏梅90g、當歸24g、党參30g、桂枝24g、制附子24g、乾薑24g、細辛18g、蜀椒9g、黃連16g、黃柏6g、生麻黃30g、粳米12g。七劑水煎，日一劑。

2、複診5月27日，患者主訴服藥一周癥狀大為好轉，癲癇僅發作一次，原因系用藥後頭痛、噁心、視物模糊等癥狀緩解，心情好轉於是獨自外出散步，碰巧因瑣事與人劇烈爭執而誘發。患者脈弦仍偏沉，弦緊象較首診緩和，脈形偏細，乏力，惡寒。處方以理中丸、苓桂術甘湯、麻黃附子細辛湯三方合用化裁：

党參30g、生白朮30g、乾薑24g、炙甘草30g、茯苓30g、桂枝30g、生麻黃24g、制附子24g、細辛18g、酸棗仁18g、浙貝30g、全瓜蔞60g。囑七劑水煎，日一劑，並再三告誡切勿情緒激動，注意調攝起居飲食。

3、三診6月3日，患者自述癲癇癥狀未發作，微惡寒，時常自覺胸悶，多痰而難咳出。

後略

這個患者是一個中年男子，長春人，57歲，2016年5月20號來就診。他自己主訴，一個月之前沒有任何徵兆，突然之間就倒在地上抽搐，不省人事，口吐白沫，這一看不就癲癇么？咱們都知道羊角風，家裡人就掐人中。後來發現不行，每天都抽，一天抽好幾遍。去醫院一檢查，壞了，什麼毛病？顱腦的佔位病變，發現的時候有小拇指那麼大，過了一個月，複查之後增大了四倍。當時在片子上看著比較嚇人的，他的腦室一半擠過去了，每天動不動就抽了。他當時的核磁共振顯示，右側基底、顳葉及額葉見類圓形的異常信號，邊界不清楚，這個就很麻煩，是一個惡性的，大小4.8×4.9×4.8，大概就是5厘米見方吧。

第一診的時候，六部脈弦緊，脈位沉，下肢冷比較明顯，口還渴，津液不能氣化，每天癲癇發作好幾次，抽搐，嘔吐，因為他腦部佔位，所以視物模糊看不清，走路都得扶著來，頭痛。當時到我這兒來的時候，沒想治這個病，當時醫院那邊說，如果能出現奇蹟的話，還能活三個月，如果不出現奇蹟，一個月之內做好準備，就琢磨著別走的太痛苦，緩解一下。

下面我寫了一個分析，就是肝脈木郁，木郁之後 ，渴怎麼來的呀，「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食」，這麼一個概念。下焦的命火不足，上熱下寒，那麼烏梅丸打底。但這裡邊還有一個啥問題？腦瘤，你想腦為髓海，這塊涉及到我們奇恆的問題，髓和骨。有的人認為，是瘤我就得軟堅，那其實又落到我們一開始跟大家講的思維慣性，又掉到這個思維慣性里。你要想一個問題，腦殼多硬啊，這裡邊長瘤，你軟堅可以，但是始終是在治療結果，不是在治原因。該怎麼辦？我們要當上工，治未病，治他的原因。

這兒啥問題？其實你細琢磨，就像這房子裡頭發霉，你說拿著抹布在這兒擦，多慢啊。咱想一辦法，把窗戶打開，門打開，過一個月之後，我再來打掃就容易了。同樣一個道理，這個大腦的膠質瘤，腦袋這麼硬，但是我可以發汗吧，從髓海走。我們剛才講了一個問題，那麼腦髓怎麼發汗，能發哪兒去呢？要藉助一個樞機，你不能走少陽樞，這個時候要走誰呢？少陰樞。為什麼？腎主骨生髓，通於哪兒？通於腦。我們剛才講奇恆這一塊，大家記得吧？腦能藏精，誰主藏精啊？腎。所以在這時候，要把腎竅打開。那麼這裡頭合了一個方，麻黃附子細辛湯。重點的核心，生麻黃30克，那麼必配誰呢？必配附子。腎為少陰之里吧？那麼太陽可以理解為少陰之表，從標本中氣這個角度來解釋，少陰君火，里為君火，表為少陰，這麼一個作用。

用了一周的葯，複診了，這周癥狀不錯，頭痛這些都緩解了，抽就抽了一回。因為啥呢？身體好的時候，出去遛彎，在公園裡跟人打起來了。打起來之後，倒地上就抽，這給對方嚇的。所以在外頭跟人有矛盾，還是要盡量剋制，不知道對方啥背景，啥事不能好好聊啊，有話好好說。之後馬上被對方送到醫院，他心裡很有底啊，知道怎麼回事。

這時脈弦仍偏沉，弦緊象較首診緩和，脈形偏細，乏力，惡寒。怎麼辦呢？根據六經脈象的辨別，在太陰，加上一個理中、苓桂術甘、麻辛附子湯。這個裡頭，除了有浙貝軟堅，那麼還加了60克的全瓜蔞，幹嘛用呢？涌吐痰涎。這一診的時候，我再三告誡，我說為了你的命，有啥事就讓一讓，啥事不能好好說啊。

之後，下一診癲癇就沒有發作了，從此以後幾乎就沒有再發作。我累計給他調了大約六個月，是斷斷續續地調。這個患者家庭非常的困難，到什麼程度呢？到後來我基本就是給他寫方子，我說你自己找地方抓。我們醫院的葯質量是很好的，都是我們自己看著的，但是患者非常明確地跟我說，真吃不起了，就是這麼跟我聊的。我就勸他，既然治了，你爭取。那個時候拍片瘤就小手指頭那麼大了。我建議患者還是能治的話多吃幾付葯。患者就說，真沒錢了。

再往後沒來複診，我跟他的一個親屬認識，聊天打聽到現在這位患者還挺好的，狀態不錯，再也沒吃藥。

寫醫案是我的一個弱項，就像剛才跟大夥半調侃說的那個事，我不太擅長這個。現在我的學生一到開會季，會幫我整理一部分，這個好多了，能留點東西自己總結。

整理校對：采采 邰麗媛 陳劍城

審核：張馳老師

編輯：朱麗莉

聲明：

·本文根據張馳老師2018年7月在「從經典到臨床」優秀中醫學子長春中醫藥大學暑期培訓班的學術報告整理，由「中醫家」協助整理編校。

·感謝世界中醫藥學會聯合會青年中醫培養工作委員會、深圳市頤仁中醫基金會、頤仁青年中醫會、長春中醫藥大學附屬傳統診療醫院、廣譽遠中藥股份有限公司等單位大力支持。

· 歡迎投稿：bianjibu@zhongyijia.com.cn

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