306醫院治療一例腹腔高壓巨腹症

梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

63歲女性患者，近一年自覺腹部不斷長大，但因不肯就醫！腹部內形成巨大佔位，壓迫胸腔導致因呼吸困難，十一期間被家人送來我院急診！患者腹部膨隆，腹圍達122cm，如此巨大的腫瘤實屬罕見！手術風險很大，腫瘤取出瞬間可能導致突然呼吸功能衰竭、血壓下降，甚至心臟驟停！婦產科與麻醉科嚴密配合，順利切除了重達60斤的卵巢囊腺腫瘤！

腹圍達122cm

瘤內水量達58公斤

卵巢囊腺瘤,英文翻譯為cystadenoma of ovary。是一種卵巢腫瘤，是腺瘤的管腔中有分泌物瀦留呈囊狀擴張者稱為囊腺瘤，因為病變於卵巢，故稱卵巢囊腺瘤。囊腺瘤由於被覆內壁的腺上皮細胞的增殖，形成多數大小不一的房室。內容可有漿液、粘液、假粘液、膠質等多種物質。以卵巢最為多見，此外也見於乳腺、腎臟、胰臟、肝臟。

原 因、腺瘤中的腺體分泌物淤積。切除後外觀呈灰白色，表面光滑

瘤壁

患者形成腹腔高壓綜合征（Abdominal compartment syndrome ACS）進而會引發多臟器功能衰竭。它的出現增添了病情的危重性、複雜性和外科干預的緊迫性。正常人體腹腔內壓在0Kpa 左右，腹腔內壓的顯著增加能引發一系列的病理生理改變。通常將腹內壓>1.96Kpa（20cmH2O）確定為腹內高壓，腹腔內>2.45Kpa（25cmH2O），病人出現少尿、氣道壓升高、低氧血症、心輸出量減少、酸中毒甚至低血壓休克等臨床表現的一項或多項，可診斷為腹腔間室綜合征。如果及時腹腔減壓能迅速而有效地改善病人的臨床表現，也是存在腹腔高壓綜合征的有力佐證。

IAH分四級

I級 12-15 mmHg

II 級 16-20 mmHg

III級 21-25 mmHg

IV級 >25 mmHg

一、臨床表現： 高度腹脹、呼吸困難(低氧、頻率快) 、心功能障礙(低排出量、血壓下降) 、腎功能障礙(少尿 →無尿) 、腦缺血、意識改變、下肢靜脈滯留栓塞、SIRS與MODS。

二、影像學檢查：。

1、胸片、B超可見到膈肌上升、腹水等徵象。

2、CT診斷徵象表現、下腔靜脈壓迫、狹窄、圓腹征陽性(腹部前後徑/橫徑比例增高大於0.8）、腎臟壓迫或移位、腸壁增厚、腸腔內外有液體積聚 。

三、腹腔壓力測量：

1、直接法

2、間接法：胃內壓、下腔靜脈壓及直腸測壓、膀胱內壓(Urinary bladder pressure，UBP) 測量為臨床上最廣泛使用的方法。

治療/腹腔高壓綜合征 編

一般治療

腹腔穿刺抽液（減壓）

胃腸減壓；結直腸灌腸減壓

胃腸動力藥物使用

鎮靜劑及肌松藥物使用

液體復甦與血流動力學監測

充分的液體復甦擴容

利尿葯對ACS有害無益

碳酸氫鈉和甘露醇有助於防止再灌注損傷的發生

機械通氣

壓力控制/支持通氣，最佳PEEP

FIO2<60%、血氧飽和度大於92%

肺動脈楔壓>15mmHg、氧耗指數>150

外科治療

外科腹腔減壓是治療ACS的唯一最有效的手段

時機

10-15mmHg 維持血容量正常、觀察、

15-25mmHg 對症治療，液體復甦

25－35mmHg 及時腹部減壓

超過35mmHg 急診腹部減壓、腹部探查

對於卵巢囊腺瘤(cystadenoma)：由於腺瘤中的腺體分泌物淤積，腺腔逐漸擴大並互相融合，肉眼上可見到大小不等的囊腔。囊腺瘤常發生於卵巢，偶見於甲狀腺及胰腺。卵巢囊腺瘤主要有兩種類型：一種為腺上皮向囊腔內呈乳頭狀生長，並分泌漿液，故稱為漿液性乳頭狀囊腺瘤(serous papillary cystadenoma);另一種分泌粘液，常為多房性，囊壁光滑，少有乳頭狀增生，稱為粘液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma)。其中漿液性乳頭狀囊腺瘤較易發生惡變，轉化為漿液性囊腺癌(serous cystadenocarcinoma)。

漿液性囊腺瘤

約佔卵巢良性腫瘤的25%，常見於30～40歲患者。以單側為多。外觀呈灰白色，表面光滑，多為單房性，囊壁較薄，囊內含淡黃色清亮透明的液體，有部分病例可見內壁有乳頭狀突起，群簇成團或瀰漫散在，稱乳頭狀漿液性囊腺瘤。乳頭可突出囊壁，在囊腫表面蔓延生長，甚至侵及鄰近器官，如伴有腹水者，則多已發生惡變。

腺瘤常見於乳腺、垂體、甲狀腺、卵巢等內分泌腺和胃、腸、肝等處。發育緩慢，形成局限性結節，表面呈息肉狀或乳頭狀。由與正常腺細胞相類似的立方上皮或柱狀上皮細胞所構成。細胞排列也很規整，以其固有膜與周圍的結締組織間形成明顯的分界，但缺少排泄管形成或異常分泌等表明在構造和功能方面多少有些異型性。腺瘤的間質由包括血管的結締組織構成。有不少腫瘤伴有顯著的結締組織增生(纖維腺瘤fibro-adenoma)。時而有惡性的腺瘤，實際上這是癌的一種。腺瘤的發生、發育多受內分泌、神經等體內調節機構的支配。從這個意義上來說，有些學者認為腺瘤僅是一種病理性的組織增生，而不是真正的腫瘤。

超聲表現

漿液性乳頭狀囊腺瘤：1、腫瘤「切面」呈圓形或橢圓形，呈有多房或單房；2、囊壁尚光滑，但囊壁內有大小不一的局限性光斑或乳頭狀光團結構突向囊內；3、乳頭狀突起之間常有砂樣鈣化小體，呈明顯強回聲光點。此外囊腺瘤自行破裂後可並發腹水。

粘液性囊腺瘤：1、腫瘤「切面」呈圓形或橢圓形無回聲區，多為單側性；2、邊緣光滑、輪廓清晰、囊壁呈均勻厚壁型（>5mm）；3、無回聲區內細弱散在光點及間隔光帶回聲，呈多房結構、房腔大小不一；4、腫瘤體積較大，內徑多在10cm以上，甚至巨大佔滿全腹部；5、少數腫瘤有乳頭狀物生長時，囊壁上可見局限性光團呈乳頭狀突向囊內或壁外。

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