賁門失弛緩症內鏡下POEM治療進展

賁門失弛緩症的年發病率為每10萬人1例，每10萬人患病率為10例，這使其成為一種非常罕見的疾病。賁門失弛緩症的癥狀包括進食固體和液體食物吞咽困難、胸痛、體重減輕、胃灼熱和吸入性肺炎等。賁門失弛緩症可發生在從童年到九十歲的任何年齡段。該病較逍遙，在出現典型癥狀通常已經存在六年。吞咽困難是賁門失弛緩症的主要癥狀。

在治療時，幾乎所有患者都有吞咽困難（約98％）。進食固體食物和液體都會發生吞咽困難，並隨著時間的推移逐漸惡化。最終吞咽困難成為一個持續的問題。吞咽困難和恐懼症（恐懼進食）會導致一半以上的患者中存在體重減輕。

2%~20％的未經治療的賁門失弛緩症患者存在遠端食管酸暴露異常。24小時pH監測可顯示反流導致胃酸清除緩慢或不能清除胃酸而導致酸暴露時間延長。可能的原因包括由於食管無蠕動或留存食物發酵所致。

78％的患者可因積聚在擴張食管中的滯留未消化食物的導致反流，食管中剩餘食物的發酵可導致管腔pH值下降至3~4的，當然因食管內無胃蛋白酶不會導致嚴重的黏膜損傷，這種情況最常發生在夜間，因為在卧位時不存在重力影響。在嚴重的情況下，醒來時枕頭上會注意到食物和分泌物。返流可導致臨床上可能表現為夜間咳嗽，吸入性肺炎，甚至肺膿腫的誤吸。

賁門失弛緩症患者可通過三種機制發生遠端食管炎症性改變：感染，瘀血和腐蝕性損傷。食管蠕動差導致食物瀦留停滯促進念珠菌感染，清除酸反流能力下降也會造成食管損傷。

胸痛可發生（約42％的患者），但很不嚴重。局限於上腹部區域的燒灼不適可繼發於瘀血性食管炎、藥物誘發的潰瘍或念珠菌性食管炎。在未經確診的賁門失弛緩症中，可因反流和吞咽困難導致誤診為胃食管反流病（GERD）而使用質子泵抑製劑（PPIs）治療。

賁門失弛緩症因食管賁門梗阻至大量食物瀦留

賁門失弛緩症患者的癥狀是由下食管括約肌（LES）水平的流出道梗阻產生的。 由於神經破壞，LES不會被正常的吞咽誘導而鬆弛，並且食道失去正常的蠕動功能。

因此，食管排空只能基於重力來驅動。Eckardt評分用於評估賁門失弛緩症癥狀的程度。食管測壓法是診斷賁門失弛緩症的金標準，顯示食管下括約肌（LES）的不完全鬆弛和食管體蠕動消失。 所有用於賁門失弛緩症的治療都是姑息治療，任何治療的療效都與其減少LES流出道梗阻的能力直接相關。治療胃食管反流病（GERD）是力圖改善有缺陷的LES，而治療賁門失弛緩症是為了使LES的壓力降低。 通過過度增加LES來治療GERD可導致出現賁門失弛緩癥狀，所有治療賁門失弛緩症的的方法均存在均可誘發GERD的風險。

賁門失弛緩症的各種治療選擇旨在通過降低LES中的靜息壓力來緩解癥狀。常規治療包括口服藥物治療、硝酸鹽和鈣通道阻滯劑、肉毒桿菌毒素注射、氣囊擴張和外科肌切開術。

以往賁門失弛緩症的治療包括口服藥物、內鏡下注射藥物、球囊擴張和支架治療等方法，但不能最終解除食管下端括約肌梗阻，療效不肯定，複發率較高；外科手術切開食管下端括約肌療效確切，但手術創傷大，恢復慢，住院時間長，手術費用也較高。

POEM手術即 「經口內鏡下食管括約肌切開術」。 POEM手術是2009年由日本專家發明2010年引入我國目前已經成為治療賁門失弛緩症的首選，病人無需開胸手術，全部手術過程均在無痛狀態下通過胃鏡進行操作，手術時間短、創傷小、患者第二天即可進食，POEM微創手術的開展，不僅大大克服了傳統治療的療效不確定性，而且恢復快、療效可靠，充分體現了微創治療的優越性。

POEM操作步驟

在接受POEM之前對患者進行評估，手術後應評估POEM的術後併發症和療效。在手術前評估癥狀的嚴重程度和進行相關針對性檢查。 Eckardt評分用於評估賁門失弛緩症癥狀的程度。對於體重減輕、吞咽困難、後胸骨疼痛和反流癥狀，Eckardt評分從0到3分進行評估，分數越高，癥狀越嚴重。食管測壓、食管造影和內鏡檢查用於診斷賁門失弛緩症的主要方法。

疑似賁門失弛緩症的患者需要至少兩項診斷檢查，在某些情況下，三項檢查都是必要做。食管造影特點包括鋇的延遲通過、食管擴大、食道蠕動消失和胃食管交界處狹窄呈「鳥嘴」征，同時造影有助於確定是否存在乙狀結腸型賁門失弛緩症。

內鏡檢查在賁門失弛緩症診斷中的作用是排除機械性梗阻、假性賁門失弛緩症等。在高解析度測壓法上，賁門失弛緩症分為三種類型.I型LES開口不完全，aperistalsis不完全，II型有食管加壓，III型無正常蠕動，但遠端食管痙攣。

患者在手術前進流飲食2天。手術當天靜脈注射抗生素至術後第三天，必要時再服用口服抗生素三到四天。 POEM程序在全身麻醉下進行。在手術過程中應常規使用二氧化碳氣體，以降低併發症的風險，包括縱隔氣腫和空氣栓塞等。 三角刀、Dual刀、HooK刀及海博刀均可用於POEM，其中海博刀可以邊注射邊切開從而節省手術時間。前入路黏膜切口部位主要位於2點位置，但在後入路時，5點鐘位置用於接受腹腔鏡Heller肌切開術（LHM）失敗的患者。肌切開的長度應至少為7厘米，延伸到胃側2厘米，在痙攣性食管疾病（SED）如III型賁門失弛緩症中甚至需要切開更長的環形肌。

POEM的詳細程序如下。

其大致步驟是，在食管近端切開食管黏膜後，分離黏膜下層建立黏膜下隧道，剝離並切開內環形肌，最後用金屬鈦夾封閉黏膜隧道口。

1.食管黏膜層切開 胃鏡前端附加透明帽，確定EGJ距門齒的距離。常規於EGJ上方10 cm處行食管黏膜下注射，縱形切開黏膜層約1.5~2 cm顯露黏膜下層。

2.分離黏膜下層，建立「隧道」 沿食管黏膜下層自上而下分離，建立黏膜下「隧道」，直至EGJ下方2~3 cm，盡量靠近肌層進行黏膜下層分離，分離中反覆進行黏膜下注射，避免損傷黏膜層。

3.肌切開 完全、有效、足夠長的肌切開是保證POEM操作成功的關鍵。胃鏡直視下從「隧道」入口下方2 cm處開始，自上而下、由淺入深縱形切開環形肌束至EGJ下方2 cm以上。

4.金屬夾關閉黏膜層切口 將黏膜下「隧道」內和食管胃腔內氣液體吸凈，沖洗創面並電凝創面出血點和小血管；用多枚金屬夾對縫黏膜層切口。本人操作病例！術後第1天應進行鋇食管造影和內鏡檢查，以排除瘺、隧道出血等併發症。在確認沒有任何併發症後，將開始流質飲食，如果患者耐受飲食，則可安排出院。常規評估Eckardt評分，食管測壓、內鏡檢查作為評估出院後POEM的療效的主要方法。 Eckardt評分降低超過3分被認為是臨床成功。

POEM適應症和禁忌症

Inoue等人首先報道了人類賁門失弛緩症的POEM試驗。 POEM的應用最初僅限於賁門失弛緩症。自那時以來，已經嘗試過使用超出經典指示的技術。

Sharata等報道了內鏡下球囊擴張或肉毒桿菌毒素注射後POEM的安全性和有效性，周平紅教授報告了POEM對失敗的Heller肌切開術的安全性和有效性。

重要的是POEM具有能夠進入食道體整個長度的優點，可以無限制地進行廣泛的肌切開術。由於這些優點，已經嘗試了POEM在痙攣性食管疾病中的應用，包括瀰漫性食管痙攣和手提鑽，並且需要比賁門失弛緩症更廣泛。Shiwaku和Ko等報道了POEM治療瀰漫性食管痙攣的可行性。隨著POEM應用的增加，國際口腔內鏡下肌切開術（IPOEMS）研究提出了POEM的擴大適應症，其中包括賁門失弛緩症的經典適應症和既往治療（肉毒桿菌毒素注射，內鏡球囊擴張術，腹腔鏡Heller肌切開術）失敗的病例以及瀰漫性食管痙攣、jackhammer食管等。

此外，在IPOEMS研究中已經提到POEM的禁忌症，其包括食道的放射治療術後、食道粘膜切除術後或食管消融術後以及具有高風險的各種病症（如嚴重的肺部疾病、嚴重的血小板減少症）。

POEM療效

許多研究已經證明了POEM的療效，因為Inoue首先報道了POEM在人體中的應用。對POEM的結果進行了四項薈萃分析研究，所有四項研究均顯示POEM的療效，Eckardt評分和LES壓力均降低。技術成功率為97％，臨床成功率（Eckardt評分≤3）為93％~98％，癥狀緩解在治療後1,6和12個月維持，中位隨訪時間為6~8個月。

將POEM與LHM進行比較的非隨機研究顯示出相互矛盾的結果。 Meta分析研究顯示，兩組在Eckhart評分降低，術後疼痛評分，鎮痛要求，住院時間，不良事件，反流癥狀和食管炎方面無差異。將來，POEM和LHM的隨機比較研究是必要的。

Ngamruengphong等報告了POEM治療賁門失弛緩症的長期結果，隨訪至少2年的患者臨床成功率為91％。根據賁門失弛緩症的亞型，在Eckhart評分降低、LES壓力、綜合鬆弛壓力方面，I型、II型和III型賁門失弛緩症之間沒有差異。Khan報道POEM對III型賁門失弛緩症、瀰漫性食管痙攣，jackhammer食管的臨床成功率分別為98％、88％、72％。

POEM的併發症

早期併發症包括黏膜損傷，食道穿孔，大量出血需要干預，皮下氣腫，氣胸，縱隔氣腫，氣腹和胸腔積液。晚期併發症包括24小時pH監測研究後癥狀性胃食管反流，糜爛性食管炎和異常酸暴露。

大多數併發症是自限性的，可以保守治療。

黏膜缺損可以通過多個夾子、纖維蛋白膠以及內鏡縫合裝置（如OTSC）來封閉。

術中出血長可在鏡下電凝控制。在大多數情況下大多數胸腔積液和氣胸病例自發消退，嚴重的胸腔積液需要引流。

縱隔炎是POEM的一種罕見但主要的併發症，它通常需要手術引流。遲發出血是罕見的，在大多數情況下可以通過觀察和輸血或者內鏡下隧道內止血得到控制。有癥狀的胃食管反流的患者可以用質子泵抑製劑得到有效控制。 POEM在已發表的報告中沒有顯示死亡率。

POEM操作注意事項

1、肌切開部位：前壁肌切開術和後壁肌切開術哪個更好？

兩組的臨床療效和LES壓力相當。前壁肌切開組黏膜破損的發生率更高，而後壁肌肉切開術的酸暴露更高。2點位置的前壁肌切開術具有通過避免沿著胃的較大麴率損害His角和弔帶肌束來減少胃食管反流的優點。在5點鐘位置的後壁肌切開術具有快速和方便地進入胃食管結合部的優點。因為可以更好地識別解剖平面，後路肌切開術可用於：Heller肌切開術失敗、晚期乙狀結腸型賁門失弛緩症伴有巨型食管以及二次POEM。

2、肌切開深度：環形肌切開術和全層肌切開術哪個更好？

環形肌切開術和全層肌切開術在癥狀緩解率、手術相關併發症、測壓和術後的反流併發症無顯著差異。全層肌切開術與手術時間縮短有關，但術後胃食管反流病發生率較高，沒必要刻意行全層肌切開術。

3、POEM有利於賁門失弛緩症的「食管重塑」

近期，一項韓國的研究表明：POEM治療賁門失弛緩症後的「食管可出現重塑」。經口內鏡下肌切開術（POEM）是治療賁門失弛緩症的一種新的有效治療方法。研究將建議將「食管重塑」定義為食管功能恢復，包括降低食管下括約肌（LES）壓力，恢復食管蠕動和減少管腔直徑。在POEM後1/5例I型（20％），6/11型II型（54.5％）和7/7 III型（100％）賁門失弛緩症中食管蠕動能得以部分恢復。POEM後食管平均直徑在所有類型的賁門失弛緩症中顯著縮小。

展望

能夠使用POEM的關鍵點是操縱黏膜下層的黏膜下隧道技術。隨著POEM成為賁門失弛緩症的主要治療方法，已嘗試在隧道內窺鏡手術中進行各種適應。隧道內鏡手術包括POEM，經口內鏡下腫瘤切除術（POET）和胃內鏡下幽門肌切開術（G-POEM）。

POET是通過黏膜下隧道完全去除黏膜下腫瘤的一種方法，特別是對於源自固有肌層的食管、胃食管結合部和賁門腫瘤。 POET在療效和安全性方面已顯示出較好的效果，但是進一步的研究是必要的。自Khashab首次報道人類G-POEM，它已成為是一種新興的難治性胃輕癱的無切口幽門成形內鏡技術。一些研究已經顯示出G-POEM的可行性和有效的，然而，由於研究數量有限需要進一步的大規模研究。

結論

POEM是治療I型，II型，III型賁門失弛緩症的安全有效的選擇，甚至對於特定病例，例如先前治療失敗的賁門失弛緩症，肉毒毒素注射，內鏡球囊擴張，LHM和高血壓運動障礙。但是，需要進行大規模研究和長期結果。 POEM擴大了適應隧道內窺鏡手術的適應範圍，如POET和G-POEM，這也需要進行更大規模的長期研究。

作者：青海濤 來源：胃腸病

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