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收縮壓近 200 mmHg:頭暈原因不是高血壓竟是……

患者,女,72 歲,因「頭暈半年,加重 1 月」入院。患者半年前無明顯誘因出現頭暈,無視物旋轉,無耳鳴,與體位不相關,活動後及夜間加重,伴心悸,無視力下降、復視,無畏寒、乏力,無發作性出汗、瀕死感,無皮膚紫紋及向心性肥胖,無口乾、多飲、多尿,無雙下肢軟癱。

於當地醫院就診,測血壓 239/60 mmHg,空腹血糖 4.8 mmol/L,診斷為「高血壓病」,予對症處理及口服降壓藥物(硝苯地平緩釋片 20 mg qd)控制血壓等治療,血壓控制在 170~180/50~60 mmHg,頭暈癥狀不緩解。

1 月前患者頭暈癥狀加重,當地醫院測血壓 180/60 mmHg,頭顱 CT 及頸椎 MRI 均未見異常,為求進一步診治來我院。門診以「高血壓病原因待查」收住院。

做了各種檢查 仍不知緣何疾病

既往史:否認「糖尿病、冠心病、腦梗塞、慢性肺部疾病、甲狀腺疾病」病史。個人史:無吸煙、飲酒嗜好。家族史:父母已故,死因不祥。哥哥「高血壓」病。否認家族中糖尿病、甲狀腺、腎上腺疾病病史。

體檢:T 36.9℃,P 83 次/分,R 19 次/分,BP 175/80 mmHg, BMI 24.7 kg/m2,老年女性,發育正常,營養中等,皮膚黏膜無黃染、水腫、出血點及瘀斑。淺表淋巴結未觸及腫大。頸動脈無異常,頸靜脈無怒張,頸部未聞及血管雜音。甲狀腺無腫大。胸廓無畸形,呼吸動度對稱,未及胸膜摩擦感。

雙肺呼吸音清,未聞及乾濕性啰音。心率 83 次/分,心律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。四肢肌力及肌張力均正常,雙側巴氏征陰性。

入院初步診斷「高血壓病原因待查」,予血常規、血生化、血 ACTH、皮質醇、血兒茶酚胺、立位醛固酮試驗,雙側腎上腺 CT、心電圖、心臟彩超等檢查。

血常規正常,尿常規、心肌酶、甲功三項、凝血常規均未見異常。

24 小時動態血壓監測:收縮壓最高 180 mmHg,舒張壓最高 80 mmHg,全天血壓節律紊亂。

心電圖:大致正常心電圖。

心臟彩超:左室肥厚;主動脈老年退行性鈣化並少量反流,余瓣膜未見異常;EF 67%。

頸動脈彩超:雙側頸動脈粥樣硬化並斑塊形成。腎血管彩超未見異常。雙側腎上腺平掃未見異常。

血生化:血清總膽固醇 7.20 mmol/L(升高),低密度脂蛋白 4.15 mmol/L(升高),血糖 4.5 mmol/L,肝腎功、電解質均未見異常,其餘正常,立位醛固酮結果見表 1。

註:醛固酮立位篩查試驗 ARR 比值較高,但醛固酮在正常範圍,結合腎上腺 CT 診斷的結果,考慮原發性醛固酮增多症待排,建議患者行開博通試驗。患者拒絕進一步檢查,予以螺內酯 20 mg qd 及硝苯地平緩釋片 20 mg bid 降壓治療,血壓維持在 130~140/50~60 mmHg。患者頭暈、心悸癥狀仍無改善。

眾多檢查 詢問病史給出寶貴診斷線索

仔細詢問病史,患者頭暈、心悸癥狀常在進食 4 小時左右發作,活動後加重,夜間明顯,進食後可緩解,近 1 月體重降 2.5 kg。囑患者完善餐後血糖監測。

患者測早餐後 2 h 血糖 10.8 mmol/L。囑患者完善 OGTT 及胰島素釋放試驗(見表 2)。

患者因低血糖進食,未能完成 5 小時的胰島功能監測,根據目前結果患者存在高胰島素血症,考慮診斷:糖耐量異常; 高血壓病(3 級 很高危);高脂血症;原發性醛固酮增多症待排。

治療:分餐進食注意運動就搞定

患者頭暈、心悸癥狀在常在進食 4 小時左右發作,活動後加重,夜間較重,考慮與患者高胰島素血症引起的低血糖相關。

囑患者分餐進食,注意糖尿病飲食,注意運動,患者頭暈、心悸癥狀明顯好轉,病情穩定出院。

經驗總結

1. 有頭暈、心悸癥狀的合併高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化及體型偏胖等糖尿病危險因素的老年患者,要仔細詢問病史, 考慮到早期糖尿病高胰島素血症引起低血糖的可能。

2. 與西方人相比,中國人的血糖升高以餐後血糖升高為主。

翁建平教授曾指出,單純空腹血糖升高的比例僅不足 20%。如果單純使用空腹血糖對人群進行篩查,將使 46.6% 的糖尿病患者及 70.7% 的糖尿病前期漏診。

因此對於肥胖、超重、有家族病史、合併心腦血管疾病、妊娠糖尿病史、運動少等糖尿病的高危人群,不僅要篩查他們的空腹血糖,餐後血糖的篩查也是至關重要的。

本文作者:呂霄,山東省棗莊市立醫院內分泌科醫師

編輯 | 玥廷

題圖 | shutterstock.com


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