Kawase/岩前入路｜Spetzler教授腦幹手術入路

高子云，張洪鈿

腦幹手術入路之 Kawase/岩前入路

圖4.1 前顱底入路。

（a）圖示經前及前側顱底到達腦幹區域病變的各種入路。這些入路包括：單側及雙側額底入路，眉弓/眶上外側上或眶翼點入路，翼點入路，眶顴入路和Kawase（顳下岩前入路）入路，這些入路構成了一個入路的連續體。隨著內鏡技術的發展，可經斜坡前入路治療腦橋腹側及腦橋延髓區域的病變。

Unilateral subfrontal 單額開顱額底入路 bilateral subfrontal雙額開顱額底入路 transcribiform plate 經篩板入路 transsphenoidal經蝶骨入路 tranclival經斜坡入路 eyebrow/supraorbital 眉弓/眶上外側入路 orbitozygomatic眶顴入路 petrional 翼點入路 Kawase 顳下岩前入路

圖4.1（b）圖示與（a）中各種前顱底開顱術相對應的各種皮膚切口。（c）圖示經前顱底入路到達腦幹頂部的操作通路。病變波及的範圍決定了實際操作中手術入路的選擇和必要的骨質切除範圍。該章文末總結了到達腦幹的所有入路（表4.1）

圖4.2 圖示與各種前顱底入路相適對應的患者體位。所選擇的入路、通路所到達的特殊部位及病灶範圍共同決定了頭部所旋轉的具體角度。患者的體位應能夠利用重力作用使額葉、顳葉分別從前顱窩、中顱窩自行牽開。如果可能的話，適當的頭部旋轉能夠使得術者獲得所需的沿著病灶最長軸的深部視野。患者頭部的擺放應該高於心髒水平並避免頸部扭曲，因為頸部的扭曲可以導致靜脈淤血。

圖4.12. Kawase/岩前開顱術(a) Kawase（岩前開顱術）入路的皮膚切口和顱骨切除範圍。作為一種選擇，直線切口（虛線）可被使用。(b) 該開顱過程與顳下入路開顱相似。有時眶顴開顱可以與磨除岩骨尖端前方（陰影區域）相結合來增加基底動脈複合體頂端視野的顯露。打磨並去除岩骨嵴前方（陰影區域）的額外骨質可更廣闊的顯露腦幹腹側，到達三叉神經（第五顱神經）前方和基底動脈複合體的病灶。該顯露被前方的三叉神經第三支和側方的岩淺大神經限制。(c) 前面觀描述顱骨打開範圍與腦幹腹側顯露的關係。

Trochlear nerve (CN IV) 滑車神經（第四顱神經）

Trigeminal nerve (CN V) 三叉神經（第五顱神經）

Middle meningeal artery 腦膜中動脈

Internal carotid artery 頸內動脈

Cochlea 耳蝸

Greater superficial petrosal nerve 岩淺大神經

Superior petrosal sinus 岩上竇

Bony removal 骨的移動

Superior cerebellar artery 小腦上動脈

Posterior cerebral artery 大腦後動脈

Oculomotor nerve (CN III) 動眼神經（第三顱神經）

Trochlear nerve (CN IV) 滑車神經（第四顱神經）

Trigeminal nerve (CN V) 三叉神經（第五顱神經）

Anterior inferior cerebellar artery 小腦前下動脈

圖 4.12. (d) Kawase 入路中磨除的解剖標誌。Kawase入路磨除骨質的範圍如下：前緣是三叉神經，側緣是岩淺大神經，下緣是頸內動脈，內緣是岩上竇。其次，耳蝸應該被保護避免損傷聽力。骨質移除範圍如圖所示（綠色區域）。 (e) 岩前顱骨切除術提供了較廣闊的腦幹腹外側顯露。磨除岩骨的內側尖增加對斜坡和基底動脈上部的顯露。 (f) 顯示岩前顱骨切除術所最終顯示的範圍和結構。

圖 4.13. 岩前入路的屍頭解剖。（a）病人仰卧位，頭偏向對側。（b）一個線性耳前皮膚切口,從顴弓到頂骨縫水平。 (c) 頭皮瓣向兩側牽開。（d）筋膜和顳肌縱行切開。

Middle meningeal artery 腦膜中動脈

圖 4.13. (e) 顳肌和筋膜被牽向兩側。 (f) 顳骨開顱骨瓣至顱底。(g) 在顯微鏡下，將硬膜與中顱窩底分開，注意保護岩淺大神經。(h) 腦膜中動脈位於此處並將其切斷。

Trigeminal nerve (CN V) 三叉神經（第五顱神經）

Middle meningeal artery 腦膜中動脈

Greater petrosal nerve 岩大神經

Superior petrosal sinus 岩上竇

Meatal depression 迷路壓跡

Arcuate eminence 弓狀隆起

Tegmen 鼓室

Trigeminal nerve (CN V) 三叉神經（第五顱神經）

Petrous apex (trigeminal prominence) 岩尖（三叉神經突起）

圖 4.13. (i) 岩上竇位於岩骨嵴。(j)在岩骨嵴，由內到外依次是三叉神經壓跡，三叉神經突起，迷路壓跡，弓狀隆起和鼓室。

Trigeminal nerve (CN V) , 三叉神經；

Middle meningeal artery，腦膜中動脈；

Greater petrosal nerve ，岩大神經；

Superior petrosal sinus ，岩上竇；

Meatal depression,

Arcuate eminence，弓狀隆起；

Tegmen，鼓室蓋；

Trigeminal nerve (CN V) , 三叉神經（第五對顱神經）；

Petrous apex (trigeminal prominence)，岩尖（三叉神經突起）。

圖4.13.(k) 弓狀隆起清晰可見。(l) 岩尖已磨除。磨除範圍：外側到岩淺大神經和弓狀隆起以內；下緣達岩下竇。操作時務必小心，以免損傷外展神經。從岩上竇外側2厘米處起，硬膜作「T」形切口剪開(如圖虛線所示)。

Greater petrosal nerve，岩大神經；

Petrous apex，岩尖；

Arcuate eminence，弓狀隆起；

Meatal depression ， 迷路壓跡

Greater petrosal nerve，岩大神經；

Arcuate eminence，弓狀隆起；

Inferior petrosal sinus，岩下竇；

圖4.13. (m) 將岩上竇結紮或電凝，再離斷(圖中虛線所示)。(n) 剪除小腦幕，不要損傷行走於小腦幕切跡緣的滑車神經(CN IV)。(o)硬腦膜縫合後，用鈦連接片固定骨板。(p) 分層縫合顳筋膜、頭皮。

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