顱中窩入路｜Spetzler教授腦幹手術入路

高子云，張洪鈿

Spetzler et al.最新出版的《 Color Atlas of Brainstem Surgery》著作。第4章腦幹手術入路

?subtemporal；顳下（入路）；

?Petrosal，岩骨；

?Transapical，經岩尖；

?Presigmoid，乙狀竇前（入路）；

?Transcochlear，經耳蝸（入路）；

?Translabyrinthine，經迷路（入路）；

?Retrolabyrinthine，迷路後（入路）；

圖4.14.顱中窩入路。此軸點陣圖，顯示了顱中窩入路；及顱中、後窩聯合入路。腦幹外側病灶，可採用顳下入路。顳下入路的擴展(黃色箭頭)--經岩骨(淺橙色區域)和經岩尖(深橙色區域)入路，能顯露岩段頸內動脈和後顱窩中斜坡區。因有損傷Labbé靜脈之虞，所以，這些入路現已很少用於腦幹腹側或腹外側的病變；而單純眶顴入路，或眶顴入路結合岩尖磨除，能夠很方便地獲得同樣的暴露。乙狀竇前入路，它包括迷路後入路(紫色箭頭)、經迷路入路(藍色箭頭)與經耳蝸入路(綠箭頭)，這幾種入路需要依次增加對岩骨嵴後部的磨除，對後顱窩的顯露也更加充分，但是，隨著岩骨嵴後部骨質磨除增加，面神經損害和聽力喪失的潛在風險也逐漸增加。鑒於乙狀竇後及相關入路，能夠提供充分的顯露，我們現已很少使用乙狀竇前入路了。顳下、乙狀竇前聯合入路替代了幕上下聯合入路；那些損傷較大的大型入路，就是在處理腦幹本身病變時，已經越來越少使用了。

圖4.15. 顳下入路。(a)取仰卧位，同側肩墊起，頭部處於水平位。頸脖子輕微過伸，以便顳葉腦組織因重力作用而自然下垂。剪開硬膜，充分釋放腦脊液，避免對腦組織長時間牽拉，此舉的目的是減少損傷Labbé靜脈的可能，這也是此入路需要特別注意之處。(b) 顳下入路頭皮切口和骨窗範圍。骨窗近可能靠前，向下儘可能平中顱窩底，這點非常重要。若骨窗下緣不能齊平中窩底，這一入路的顯露優勢將大打折扣。在需要更多顯露後顱窩時，頭皮切口(圖中虛線所示)可向後拐。(c) 圖示骨窗、顳葉和中腦的位置關係。

Internal carotid artery，頸內動脈；

Oculomotor nerve (CN III)，動眼神經；

Trigeminal nerve (CN V)，三叉神經；

Abducens nerve (CN VI)，外展神經；

Superior cerebellar artery，小腦上動脈；

Trochlear nerve (CN IV)，滑車神經；

Posterior cerebral artery，大腦後動脈；

Middle fossa floor，中顱窩底；

Tentorial edge，小腦幕切跡；

Temporal lobe，顳葉；

圖4.15. （d）去除岩骨嵴，經所謂的岩尖入路，即可很好的顯露腦幹腹外側。（e）硬膜作「U」形切口剪開，直到小腦幕切跡緣，釋放腦脊液並抬起顳葉後，即可見小腦幕切跡緣。

Posterior cerebral artery，大腦後動脈；

Oculomotor nerve (CN III)，動眼神經；

Superior cerebellar artery，小腦上動脈；

Trochlear nerve (CN IV)，滑車神經；

Middle fossa floor，中顱窩底；

Temporal lobe，顳葉；

Midbrain，中腦；

Oculomotor nerve (CN III) ，動眼神經；

Superior cerebellar artery，小腦上動脈；

Midbrain，中腦；

Posterior cerebral artery，大腦後動脈；

Temporal lobe，顳葉；

Oculomotor nerve (CN III) ，動眼神經；

Superior cerebellar artery，小腦上動脈；

Trochlear nerve (CN IV) ，滑車神經；

Midbrain，中腦；

Posterior cerebral artery，大腦後動脈；

Lateral mesencephalic vein, 中腦外側靜脈;

圖4.15.（f）接下來，剪開小腦幕，小心操作，以免損傷行走於小腦幕切跡緣內側的滑車神經（CN IV）,切開後的前、中部空間，變得清晰可見。打開環池及腳間池的蛛網膜。（g）如此顯露，向上可及腦幹外側，向下能到橋腦中腦結合部。（h）中腦外側靜脈通常行走於中腦外側溝。

Trigeninal never (CN III) ，三叉神經；

Basilar artery，基底動脈；

Prepontine cistern，橋前池；

Membrane of liliequist，Liliequist』膜；

Subtemporal approach，顳下入路；

Diencephalic membrane，間腦膜；

Interpeduncular cistern，腳間池；

Mesencephalic membrane，中腦膜；

Oculomotor nerves (CN III)，動眼神經；

Trigeminal nerve (CN V) ，三叉神經；

圖4.15. （i）側面觀，打開Liliequist膜，進入橋前池。 （j）顳下入路所見解剖結構（前外側面觀，圖中陰影部分區域所示）

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