中藥臨床處方用量控制

中藥臨床處方用量控制是指臨床醫生根據具體病例的情況，以好的臨床效果為目標，確定處方的用量的行為和過程。中藥處方用量控制採用隨症施量原則和三因施量原則，另有 「十五策」，以 「君葯宜重」和 「疊加藥量」進行舉例說明。

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隨症施量原則

隨症施量原則也就是根據具體病例的病症情況決定給予適應的藥量。應根據病情輕重決定藥物用量。一般情況下，對於病症輕微者，藥物用量宜小; 病症嚴重者，藥物用量宜大。如 《傷寒論》四逆湯與通脈四逆湯，藥味相同，但通脈四逆湯證病重勢危，故方中附子、乾薑用量均大於四逆湯用量，急以祛寒破陰，回陽通脈。

同時癥狀也是決定藥物用量的重要因素，如益母草用 15g 左右具有養血調經之功，若用治腎炎水腫、肝病水腫，則需用到 90～120g 才能起效 。黃連用來降血糖常用劑量為 30～45g，最大用量可達 120g。

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三因施量原則

即根據具體疾病發生的時間與時令，地域與環境，患者的性別、年齡、所處生理及病理狀態及心理情況等來決定相應的藥量。其中，因時與因地制宜原則又均是基於二者對疾病本身及人體藥物反應性兩方面的影響來綜合考慮的。

時間與時令是權衡藥量時需要考慮的重要因素。如在一般情況下，炎熱季節氣溫較高，應用溫熱葯、解表葯，尤以辛溫解表藥物，劑量宜小;嚴寒季節氣溫較低，應用寒涼葯、通下藥時，用量亦酌情減少。

此外，由於人體的生理機能會隨季節的轉換而做出相應調整，臨床施量也需據此進行適當增減。如夏季氣溫升高，人體腠理開泄，陽氣外發;冬季氣候寒冷，人體腠理固密，陽氣內藏。若同為外感風寒，在寒冷的季節要用重劑才能有效; 而在炎熱的夏季用輕劑即能取效，且不宜過於發散，以防汗出過多，傷津化燥，變生他病。

地域和環境對臨床用量的意義一方面體現在氣候差異的影響上，如張錫純在解釋陸九芝關於麻黃南北方用量有異時謂: 「南方氣暖，其人肌膚薄弱，汗最易出，故南方有麻黃不過錢之說; 北方若至塞外，氣候寒冷，……恆用至七八錢始能汗者」; 另一方面則體現在對人體體質形成的重要作用上。生活在北方或西北地區的各民族體形多壯偉，體氣多敦厚; 生活在南方或東南沿海的各民族體形多纖細，體氣多瘦薄，各地區人體體質不同，抗病、抗熱、抗寒能力不同，對藥物的反應性也不一樣，臨床用量也需做出相應調整。

患者體質、年齡、性別不同，對藥物的反應性及耐受性也會存在一定差異，因此，需在藥量上予以區別。如在體質上對於發散攻伐之品，平素體弱者用量應少於強壯者，如十棗湯服法:「強人服一錢匕，羸人服半錢」。又如生大黃苦寒，瀉熱通腸，藥力峻猛，若用同一品種治療體重相近的患者，素體脾虛胃弱腸寒者用小量即可致瀉，而素患熱結便秘者用 10 ～ 15g 甚至更多才致腑通。年齡上老人氣血衰少，對藥物耐受能力較差，小兒臟腑輕靈，對藥物敏感性較高，加之小兒許多器官及系統尚未發育完善，血氣未充，經脈未盛，故用量均應小於青壯年人。性別上婦女的用量應少於男子，特別是在經期、產後，若用發散攻破的藥物又應輕於平時。

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中藥臨床處方用量控制的方法

君葯宜重

「君葯宜重」是藥物用量控制的一個重要方法，一般而言，在一定範圍內如果增加君葯的用量，方劑的主要作用會得到加強。

王清任創製的補陽還五湯很好地說明了這一規律和方法，其重用君葯黃芪至四兩 (約 150g) 來治療氣虛血瘀性質的中風偏癱，在 《醫林改錯·下卷·半身不遂論敘·半身不遂本源》論述到: 「夫元氣藏於氣管之內，分布周身，左右各得其半，人行坐動轉，全仗元氣」; 「若元氣一虧，經絡自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸併，如右半身二成半，歸併於左，則右半身無氣; 左半身二成半，歸併於右，則左半身無氣。無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂」。他認為，致病的原因是元氣虛弱，必須重用補益元氣的君葯黃芪，使虧空的五成元氣恢復，才能取得療效。

類似的例子還有很多，如經方小柴胡湯中重用柴胡，白虎湯中重用石膏等。還有一種情況也說明了控制君葯的劑量對於方劑功效和治療效果的影響。當方劑的藥物組成相同，改變藥物的劑量比例，分別以不同的藥物為君，君葯重用，方劑的主要作用即發生變化。如 《傷寒論》《金匱要略》有幾個藥物組成相同而主要功效不同、主症各異的方劑，如桂枝湯和桂枝加桂湯，小承氣湯、厚朴三物湯和厚朴大黃湯等，方劑的藥物組成相同，但藥物的用量不同，君葯不同，主治病證亦不同。

除了單味君葯重用之外，對於方劑結構中存在 「復君」的情況，加重一組君葯的聯合用量，是 「君葯宜重」方法的另一種形式。總之，在決定臨床中藥處方用量時，應根據處方的君、臣、佐、使結構，突出君葯的作用，注意以 「君葯宜重」的用量控制策略來提高療效。

此外還需指出，在一個處方中並非用量最大者即為君葯，如十棗湯，其君葯芫花用量僅為三分之一錢匕 (約為 0. 17g)，大棗用量雖為 10 枚 (約 46g)，但也只是一味佐葯。

疊加藥量

指在一個處方中使用多味相同功能的藥物，它們的藥量疊加，其功效得到協同增強的方法。

如李東垣《蘭室秘藏》中滿分消湯，方中溫中祛寒除濕的一組藥味川烏、生薑、乾薑、蓽澄茄各二分，半夏、益智仁各三分，吳茱萸、草豆蔻各五分，全組疊加藥量二錢四分(約90g);理氣除滿的一組藥味青皮二分、木香三分、厚朴五分，疊加藥量一錢(約37g);益氣升清的一組藥味人蔘二分、黃芪五分、升麻三分、柴胡二分，疊加藥量一錢二分(約45g);清熱祛濕的一組藥味黃連二分、黃柏五分、茯苓三分、澤瀉二分，疊加藥量一錢二分(約45g)。

再如李梴《醫學入門》加味蒼柏散，方中清熱祛濕、疏利肢節的一組藥味蒼朮一錢，白朮八分，知母、黃柏、黃芩各五分，木瓜、牛膝、防己、檳榔、羌活、獨活各三分，疊加藥量五錢一分(約190g);和血調血的一組藥味當歸四分，芍藥四分，生地黃四分，疊加藥量一錢二分(約45g)。

上述方劑均是以「功效組」為單位組合而成的，每一組中各單味藥用量雖小，但通過組內藥量的疊加，其整體作用也得到了協同增強。相較於漢唐時期藥味少、劑量大、範圍廣的「大湯劑」，採用疊加藥量方法的方劑具有單味藥量少而藥味眾多的特點，可稱之為「新大湯劑」。

特別提示：本文中的藥物劑量以文獻及臨床經驗為依據，僅供參考。醫師臨床用藥請以《中華人民共和國藥典》法定劑量為準。

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四時陰陽者，萬物之根本也

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