病例分享 I 基於ICF框架下的PT病例討論

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珠江康復 ID zjyykfk

作者：陳靈君

指導老師：王俊輝

編輯：陳靈君

更多專題

1

ICF評估

2

核心問題分析

3

治療目標與治療方案

4

家庭宣教

• 姓名：吳某

• 性別：男

• 年齡：41歲

• 發病日期：2018-2-13

• 主訴：右側肢體活動障礙半年

• 臨床診斷：左側基底節腦出血恢復期

• 現病史：

1. 患者於2017年2月13日無明顯誘因下出現右側肢體乏力伴意識障礙。隨即送至深圳醫院住院治療，2天後恢復意識，但出現言語障礙，能理解他人話語但無法表達。

2. 2017年4月轉至中山三院進行康復治療（重點在言語治療），5月言語功能基本恢復。

3. 2017年6月轉至我院進行進一步的康復訓練，我院以「腦出血恢復期」收入院。

• 既往史：

1. 有高血壓病史（6年余），未規律用藥；有慢性腎病病史（6年余）。

2. 生活規律，有經常運動。

3. 否認曾患其他系統疾病，否認外傷手術史，否認食物及藥物過敏史。

• 疼痛：有

  （1）部位：右側踝關節前部

  （2）性質：鈍痛

  （3）VAS評分：7/10

  （4）加重因素：做下蹲動作，健側先下樓梯時

• ROM、MMT、肌張力

• Brunnstrom評定：

  右上肢IV級，右手III級，右下肢IV級

• 平衡與協調功能

  （1）平衡功能：坐位平衡3級、立位平衡3級、蹲位平衡2級

  （2）協調功能：非偏癱側非平衡性協調試驗正常

• 步行能力：Holden步行功能分級——III級

  能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁給予持續或間斷的接觸身體的幫助或需使用膝-踝-足矯形器（KAFO）、踝-足矯形器（AFO）、單杖、手杖等以保持平衡和保證安全

• 功能性活動

1. 抬頭-挺背-翻身-坐起-坐站轉移：獨立完成

2. 跪位

   （1）雙膝跪位：獨立完成

   （2）患側跪位：坐下時臀部偏向患側，且需小量輔助

   （3）健側跪位：需用健手撐床才能完成跪位站起

3. 蹲位：重心偏向健側，需1人輔助或多次嘗試才能完成

4. 步行：獨立完成

• BADL

  改良Barthel指數（MBI）100/100，完全獨立

• IADL——輕度失能

  上街購物（2/3:獨立購買日常生活用品）

  外出活動（2/4：能夠搭乘計程車但不會搭乘大眾交通工具）

  食物烹飪（2/3：如果準備好一切作料，會做一頓適當的飯菜）

  家務維持（3/4：能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、疊被）

  洗衣服、使用電話的能力、服用藥物、處理財務能力為滿分

• 同居者：太太和女兒

• 居家環境：6樓（複式，樓梯有扶手），要求患者具備上下樓梯的能力，有電梯，坐廁（無扶手）

• 醫保類型：異地醫保（報銷70％），無需擔心康復產生的費用負擔

• 經濟來源：較充足，可以支持患者進行長期的康復治療

• 家庭支持：家屬支持度較高且很配合，在醫院由護工和家屬共同照顧

• 職業：某程序開發公司總經理（常需與客戶接觸，對個人形象要求較高）

• 業餘愛好：與好友聚會

• 情緒心理：積極配合

• 無吸煙飲酒嗜好，生活方式規律。

• 病程較長，但患者心態樂觀，積極配合治療

• 恢復效果較好，患者比較滿意

• 疼痛：做下蹲動作，非偏癱側先下樓梯時

• 支撐期：踝背屈不足，足外側著地

• 支撐期：整個支撐期時間變短

• 擺動期：擺動中期屈髖伴外旋，骨盆後傾

• 擺動期：存在廓清地面障礙

• 步行速度慢

問題處理原則

治療目標

• 短期目標

（1）一周內，增強髖關節和踝關節穩定性，從而增加患側支撐期時間，使患者在擁擠的地鐵或其他公共區域減少摔倒的可能。

（2）三周內，促進伸髖屈膝分離運動的產生，降低患者步行時的廓清地面障礙，使患者步行時逐漸接近正常人的步態，提升工作時的個人形象。

• 長期目標

恢復正常步態與步速，縮短康復日程，回歸社會。

短期治療方案

• 基礎性訓練（30min）

（1）增強臀中肌和踝背屈力量：每組10次，共進行3組；

（2）加強踝關節的穩定性訓練：蹲位訓練、踮腳訓練，每組10次，共進行3組；

（3）促進患側分離運動的產生，加強雙側屈膝的協調性：每組10次，共進行3組；

（4）軀幹與下肢分離訓練：坐位，讓患者主動運動使骨盆前傾後傾，當患者出現下肢屈伸運動時提醒患者放鬆下肢，每組10次，共進行3組。

• 功能性訓練（30min）；

（1）患側單腿站立，可逐漸減少輔助量和延長站立時間；

（2）步態訓練：支撐期與擺動期

（3）原地踏步，注意減少軀幹代償，逐漸提升踏步速度；

（4）上下樓梯訓練

治療進展（2018.08.02-2018.09.30）

• 異常肌肉用力或代償導致的異常步態的宣教

• 加強下肢共同運動的分離，如可在病房中獨自靠牆下蹲等

• 定期拍攝讓患者看到自己的治療效果並及時反饋，增強患者主動參與治療的信心

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