類風濕關節炎的診治策略

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張依山 醫藥衛生報 ID yiyaoweishengbao

類風濕關節炎（RA）是一種風濕病，中醫病名為「尪痹」。RA致殘率高，目前尚無根治方法；發病原因不明，女性多見，可發生於任何年齡，我國大陸地區發病率為0.42%。早期診斷、早期規範化治療是病情控制的關鍵；良好的醫患溝通是延緩疾病進展的前提和條件。RA患者應注意生活方式的調整，包括禁煙、控制體重和適當運動。

RA的診斷主要依靠臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。醫務人員可根據RA患者的癥狀和體征，在條件允許的情況下，恰當選用檢驗技術和X線、超聲、CT、磁共振成像及影像融合技術進行診斷。RA典型病例按1987年美國風濕病學會（ACR）的分類標準診斷並不困難。但對於不典型及早期的RA病例，容易出現誤診或漏診情況，建議使用2010年ACR和歐洲抗風濕病聯盟提出的RA分類標準和評分系統來做出診斷。

中華中醫藥學會風濕病分會基於中醫辨證論治原則，編寫的《類風濕關節炎病證結合診療指南》分為8個證候：風濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡證、氣血兩虛證、肝腎虧虛證、氣陰兩虛證。

證候診斷依據是符合主症兩條，或符合主症一條、次症兩條，結合舌脈，即可確定RA的中醫證候診斷。中醫診斷要點是應抓住主症。在RA的發生、發展過程中，同一患者在不同階段可呈現不同證候，具有證候個體化、動態演變的特點，臨床除出現單一證候外，也可出現兩證或三證夾雜等複合證候。

RA的治療原則為早期、規範化治療，定期監測與隨訪。RA的治療目標是達到疾病緩解或低疾病活動度，即達標治療，最終目的為控制病情、降低致殘率，改善患者的生活質量。

RA治療方案的選擇應綜合考慮關節疼痛、腫脹數量及抗環瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）的數值等實驗室指標；同時還要考慮關節外受累情況；還應注意監測RA的常見合併症，如心血管疾病、惡性腫瘤等。

RA患者一經確診，應儘早開始使用傳統合成抗風濕慢作用藥物（DMARDs）治療。推薦首選甲氨蝶呤單用。存在甲氨蝶呤禁忌證時，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶。單一傳統合成DMARDs治療未達標時，建議聯合另一種或兩種傳統合成DMARDs進行治療；或一種傳統合成DMARDs聯合一種生物製劑DMARDs進行治療；或一種傳統合成DMARDs聯合一種靶向合成DMARDs進行治療。

對於中高疾病活動度的RA患者，建議使用傳統合成DMARDs聯合糖皮質激素治療，以快速控制癥狀；不推薦單用或長期大劑量使用糖皮質激素。

RA的中醫治療以「扶正祛邪，三因制宜（因人、因時、因地）」為基本原則。治療方案選擇應充分考慮患者的年齡、體質及生活環境，並結合疾病分期、疾病活動度等進行方案選擇。

中醫治法應根據RA的癥狀、體征表現，或攻或補，或清或溫，或攻補兼施，或寒溫並用等，內外兼治的綜合療法為最佳治療方案。風濕痹阻證應用羌活勝濕湯或頑痹清丸；寒濕痹阻證應用烏頭湯或頑痹通丸、頑痹樂丸；濕熱痹阻證應用宣痹湯或頑痹清丸；痰瘀痹阻證應用雙合湯或桃仁膝康丸；瘀血阻絡證應用身痛逐瘀湯；氣血兩虛證應用黃芪桂枝五物湯；肝腎虧虛證應用獨活寄生湯或頑痹康丸；氣陰兩虛證應用四神煎。治療方案中推薦的是有效古方及具有循證研究證據的方葯，在此基礎上可根據癥狀體征進行加減。

治未病理念的三伏貼、三九貼、春秋分穴位貼敷，膏方，中藥外治等，可改善RA的癥狀。

在治療過程中，醫務人員應對患者進行病情評估，包括四診信息、疾病活動度、系統性損害、血常規、心肺變化等；根據病情輕重及對治療方案的反應每1~3個月評估一次；根據評估結果進行治療方案的調整。

RA患者在中西醫結合治療達標後，可考慮將中西藥物逐漸減量。在減量過程中需嚴密監測，謹防複發。如果RA患者處於持續臨床緩解狀態1年以上，臨床醫師和患者可根據實際情況討論是否停用藥物。

在治病過程中，患者應在醫生指導下開展關節康復訓練，保持關節功能。預防調攝應遵循未病先防、既病防變、瘥後防復的原則，順應四時節氣正確指導患者生活起居、飲食宜忌和情志調攝等，提高機體的抗病能力，延緩RA的進展。

專家簡介

張依山，主任醫師，河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）風濕病診療中心主任，鄭州院區風濕病科主任；中華中醫藥學會風濕病分會常委，河南省中西醫結合學會風濕病學分會副主任委員，鄭州市中西醫結合學會風濕病學分會主任委員，鄭州市中醫學會風濕病學分會副主任委員，中華醫學會河南省風濕病學分會常委，河南省中醫學會疼痛分會常委，河南省中醫學會風濕病學分會常委，《風濕病與關節炎》等多家雜誌編審。

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