朱進忠：我的治病經驗—相似·聯想·糾偏·辨證論治

某醫云：朱老，你是著名的疑難病學家，請你談一談治療疑難病上的經驗。余云：疑難者何？時弊之未明者也。科學上有科學上的疑難，政治上有政治上的疑難，經濟上有經濟上的疑難，醫學上有醫學上的疑難，西醫上有西醫上的疑難，中醫上有中醫上的疑難，如此等等，不勝枚舉。細讀科學上的科學發展史，經濟上的經濟發展史，革命上的革命發展史，醫學上的醫學發展史，西醫上的西醫發展史，中醫上的中醫發展史，不難看出任何科學發展中的疑難問題都有一個相似的規律，即時弊的潮流性。

當這種時弊統治的時候，人們的思想就禁錮，所有與此有關的問題就疑難，就不能解決。而一旦這種時弊被認清，被打破的時候，則與此有關的所有疑難均會變成小問題。

例如：在科學的發展史上，當唯心主義的上帝統治人們的思想的時候，所有與此有關的問題都成了疑難，而當哥白尼等打破了這一禁區時，科學立刻取得了發展。在中國的社會主義革命發展史上，當教條主義思想統治革命者時，革命即屢遭失敗，而當毛澤東打破這一思想禁錮後，革命即取得了勝利；而當新的形勢下的教條主義又統治人們時，社會主義建設又遭到了失敗，而當鄧小平打破了這一思想禁錮時，社會主義建設又取得了發展。

在中國醫學的發展史上，由於以《內經》為代表的理論指導的正確，加之特彆強調調查研究的「入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便」的盛行，所以使秦漢以前的醫學取得了很大的發展；可是由於東漢以後，長期的思想禁錮，加之多數醫家不去認真調查研究，盲目地使用汗、吐、下三法治療疾病，結果嚴重地影響了中醫的發展，張仲景著《傷寒雜病論》，除大倡研究調查之風外，又以精闢的語言指出了盲目使用汗、吐、下的弊端，從而促進了中醫學的發展；但是由於宋以來長期思想的禁錮，又使中醫落到新形勢下經驗主義的泥坑，從而又大大影響了中醫的發展，為此劉完素提出了注意火，李東垣提出了注意脾胃，朱震亨提出了注意相火，並特別針對時弊，著成了《局方發揮》一書，除痛斥了時弊外，並提出了正確的應用《局方》的方法，從而促進了中國醫學的發展；其後溫病學派的出現，大肆針砭了溫熱病應用辛溫葯治療的時弊，從而促進了醫學的發展。那麼當前中醫界的時弊是什麼呢？

通過數十年來臨床正反兩方面的不斷總結，認為主要的有下列幾點：

1、認為辨證論治是辨癥狀的論治方法和按病論治方法，而忽略脈象等的價值。

2、認為發熱（即體溫高）的病都是熱證，都必須用清熱解毒，養陰清熱，清熱瀉火的葯進行治療。

3、認為西醫所說的疑難病就是中醫的疑難病，按照西醫的思路方法套用在中醫的治療上。

4、認為抓一個主要的問題即可解決所有問題，而不注意夾雜著的複雜問題，更不注意一種傾向掩蓋著的另一種傾向。

5、在治學上不嚴謹，不認真，常以想像和道聽途說為根據去處理問題。

6、教條主義泛濫，否認實事求是，不作調查研究，反而自以為是。

辨證論治是一個中醫臨證過程中的思想體系，它是一個系統工程，而絕不是象某些人所理解的那樣簡單和粗糙。當前中醫界之所謂疑難病者，大多是時弊所成者，因此治療疑難病時必須注意時弊。

嘗治患者魏某，男，34歲。肺炎12天，持續高熱不退，常在40℃～40.2℃之間浮動。遍用抗生素及中藥無效。邀余診治。審之發熱呈寒熱往來狀，並見氣短胸滿，口苦咽干，煩亂不安，時或胸脅疼痛，舌苔白，脈弦滑數。余云：此少陽柴胡證也。治宜小柴胡湯加減為方。某醫云：朱老，此病乃肺炎也，肺炎之疾諸醫均雲宜用麻杏石甘湯，並雲此兼熱毒也，宜加清熱解毒之葯治之，何獨先生用小柴胡湯也？

答曰：麻杏石甘湯者，仲景為汗出而喘無大熱者設也，鞠通先生《溫病條辨》雖對本方的應用有所發展，但仍沒有脫離仲景之規範。今人見其麻黃定喘，石膏清熱，列為肺炎之專方，雖在臨床上常有取效者，然其不效者甚多，醫者見其不效，囿於炎者熱毒之禁錮，復加清熱解毒之味以治之，豈不知諸種西藥清熱解毒不效，怎能用杯水之中藥清熱解毒者可效？此病之不效者正在於此種時弊之論所致也。

余之所以用小柴胡者，因其證為少陽柴胡證，然其脈弦中兼有滑數，滑數之脈者痰熱脈也，故處以柴胡28克，半夏10克，黃芩10克，瓜蔞30克，甘草10克，生薑3片，大棗7個。次日往診。

云：體溫已降至36.8℃，且氣短胸滿，心煩口苦等症若失，並開始稍進飲食。三日後，諸證消失，出院。某醫云：小柴胡湯者，治感冒之方也，先生何用其治肺炎乎？答曰：小柴胡湯者，仲景所創治療熱病之方也，並云：「但見一證便是，不必悉具。」其並未說肺炎不可用也。今之炎證即熱毒之說實乃想像與推理之見，不可膠粘於此也。

又如：患者郭某，男，32歲。肥厚性心肌病，完全性束支傳導阻滯，右心衰竭。前後在青島、濟南、北京、上海等數家醫院治療8個多月不效。來電求余處方救救其生命，余根據所述證候處方治之，半月後，在數人護理下來並求診。云：服用15劑，不但寸效不見，反見噁心嘔吐，呼吸困難加重。余細審脈證，思之：脈見濡弱，氣短納呆，咽干而有異物阻塞感，頭暈而難於站立，且失眠心悸，與所用方劑應稱合拍，其何故不效也？再詢其服用其他中、西藥否？

答曰：此病如此之嚴重，中、西藥均進耳。余云：中藥處方前人特彆強調配伍，其應君者為臣，臣者為佐尚且不效，今加大中、西藥餌，何者為君？何者為臣？不知也。且夫俗語云：三個和尚無水吃，其怎能取效呢！余意應僅服此種中藥，諸葯均予停用耳。陪侍諸醫云：不可也。我們西醫治之尚且無效，豈可用中藥單獨治之！某醫更聲色俱厲地說：此乃重病，中、西醫結合尚且無效，你們中醫怎敢獨治。然因患者及其家屬屢屢體會應用前醫諸法不效，見余所言甚為中肯，便云：停用其他葯，試試可也。連續服藥50劑，諸證消失，恢復工作。某醫云：朱老，你為什麼要求停用其他藥物？

答曰：當前一個很大的時弊是在中西醫會診過程中認為西藥是治病的，中藥是可有可無的，所以中藥治的實際是西藥的副作用，而很多中醫不注意這一點。有些中醫一聽西醫說是什麼病，也想從中找一個恰當的治療方葯，豈不知不但沒有治了病，反而增加了西藥的毒副作用，這樣下去怎能取得應有的效果呢？

余之所以要求停用其他任何中西藥物，其目的是通過充分衡量疾病、藥物之間的各方面關係，採用恰當的藥物配伍方法，以取得應有的效果。事實證明這種想法是正確的。

又如：曾治患者崔某，男，6歲。慢性扁桃體炎急性發作10天。醫予抗生素大劑輸液治療7天，發熱不減，又邀某醫以中藥大劑清熱解毒養陰葯配合治療3天仍無功。審其體溫38.9℃，咽喉疼痛，扁桃體腫大，上罩白色膿栓。舌苔白，脈虛大弦緊而數。

余云：仲景談辨證論治時雲應脈證並治耳。此病脈象明明已露氣陰兩虛，豈可但用清熱解毒養陰之劑可取效，治宜補氣養陰，予清暑益氣湯兩劑愈。某醫云：朱老，你怎麼想到用清暑益氣湯治療扁桃體炎？答曰：辨證論治中的一個重要內容是知時弊，今之時弊者何？但見炎症即予清熱解毒而忘記脈證並治耳。

又如患者李某，男，62歲。冠心病、心肌梗死，心房纖顫15天。醫以西藥治療後氣短稍減，但心房纖顫未見改善。邀余診治。審其症見頭暈目眩，心悸氣短，胸滿胸痛，心煩喜嘔，脈弦數而時兼澀。余云：此證乃少陽柴胡證也，可予小柴胡湯治之。某醫云：余在某次學術講座時，曾聽先生介紹過此方，然余用之不效也。患者聽後云：不但無效，而且有很多副作用。余問：您用的什麼葯？

答曰：有柴胡、銀花、連翹、川芎、丹參、當歸、葛根、生石膏、絳香、桃仁、紅花、赤芍、鬱金等。余聽後云：余所用之柴胡湯乃仲景之小柴胡湯也。乃處：柴胡10克，半夏10克，黃芩10克，人蔘10克，生薑4片，大棗7枚，甘草10克，瓜蔞15克。服藥2劑，諸證大減，其後心房纖顫果然消失。

某醫問：何前用柴胡湯不效，後用柴胡湯取效也？答曰：前醫之方非小柴胡湯，後用之方乃柴胡湯也。此時弊之病也。有雲某湯者問其何葯組成，不知也，或只知其中的一二味葯，此前醫之所云柴胡湯者即想當然也。因此辨證論治時必須知時弊也。

本文摘自《中醫臨證經驗與方法》。

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