肌骨治療技術中無處不在的安慰劑效應(Placebo)，作為康復治療師，你是守還是棄？

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David Poulte 楓葉之國話康復 ID fyzghkf123

安慰劑效應(Placebo)是現代醫學繞不過去的存在。在臨床研究中，比如新葯療效研究，安慰劑對照組被認為是對比治療組效果的「金標準」。但是臨床實踐中，比如針灸，作為一種替代療法，它的安慰劑效應並沒有引起多大的爭議，反而被普遍接受。下面我們看看物理治療師David Poulter對安慰劑的看法和態度，或許能讓我們對肌骨治療中無處不在的安慰劑效應理解的更為深刻。

「治療組的效果可以獨立於安慰劑效應，但安慰劑效應則必須依賴於治療組的效果。」我在2017年的時候說到。

安慰劑（Placebo），拉丁文意思為「我可以的」。在現代醫學中，安慰劑是一種無效物質，裡面不含任何有效成分，因此不具有明確而特定的效果。但患者在接受安慰劑時對此並不知情。安慰劑經常用於藥物臨床，用於比較新葯的特定療效。

在有些研究中，特別是物理治療的某些研究，使用上述定義的安慰劑不太可能，所以會用「偽（Sham）治療」來替代。這並不是與安慰劑相混淆。」偽治療「的不同之處在於它包括」真「治療方法中的整個治療過程，比如有些手術研究的對照時，」偽治療「甚至切開皮膚，植入裝置。但偽治療並沒有激活」真「治療組才有的那些治療程序。因此，偽治療經常用於物理因子治療的臨床研究，例如針灸，貼扎，治療用超聲和手術等。

「偽」治療和安慰劑一樣能產生類似於治療組的作用，這就是我們所說的安慰劑效應。

所以，我們不禁要問，「偽」治療沒有任何有效成分（或治療），怎麼會有作用？

答案很簡單，沒有作用。

「什麼？沒有作用，那安慰劑效應是什麼？」

安慰劑效應是一種「非特異性效應「，表現在患者對於癥狀的敘述中。注意患者敘述是關鍵詞。非特異性效應就是表現諸如疼痛，恐懼，感覺好轉，感覺惡化這類事件的變化上，而不是表現在身體潛在的病理改變上，例如腫瘤的大小改變，或者關節的病理性改變等。

因此，回過來我們又問既然什麼都沒做，那怎麼會在患者身上產生作用？答案存在於偽治療進行中的方方面面，例如準備效應，周邊情境，整個流程，醫患互動，患者期望和患者信念等。Kamper曾經建議，為了將這種非特性效應與安慰劑效應進行區分，直接把偽治療的這種非特異性效應稱為「情境效應（Contextual effects）」(Kamper&Williams, 2013).

圖1 情境效應作用於診療過程的方方面面

我們剛剛提到了準備效應和患者期望。最近有2個研究表明「開放性安慰劑」在治療易激惹性腸道綜合征（Kaptchuk et al,2010）和慢性腰背痛（Carvalho et al., 2106）方面具有很好療效。這兩個研究為同一個研究小組，使用同樣的安慰劑管理方案進行的臨床研究。

所謂開放性安慰劑，就是患者已經知道接受的治療是假的，那怎麼還會起效。那是因為在吞服安慰劑之後，試驗中給與了安慰劑一定的準備效應（Priming）和患者期望。在患者吞服安慰劑時，告知患者這也會起作用，於是患者被誤導並對效果充滿期望。因此，前提在於告知其效果，產生準備效應和患者期望。如果你在患者吞服之前說「這就是一顆白糖做成的藥片，沒有任何作用」那麼，情況將會完全不同。

在上述兩個研究中，患者吞服前被這樣告知：

「這個安慰性藥片，就像你平時吃的糖丸，但是我們在很多臨床研究中都發現，它仍然能產生心理上和身體上的強大治癒能力。「

很明顯，患者已做了「好」的準備，接受的治療已經不再是無效安慰劑，而是強有力的情境效應，並影響患者的期望值。

所以，從上面的論述中，我們可以看出：

安慰劑=無效物質，什麼都沒做，但起作用。

沒有準備效應或情境效應的安慰劑=什麼都沒做且沒有任何療效。

因此，安慰劑效應實際是由準備效應和患者預期引發的情境效應。

通過上述公式，我想告訴大家的是，對於物理治療師，我們並非是去擁抱安慰劑，而是擁抱安慰劑之前的準備效應和情境效應，這兩個效應能給肌骨疾病患者帶來強大的非特異性療效（Lucassen&Olesen，2016）。在Lucassen&Olesen的這篇文章中，作者指出：

「醫患互動的質量非常重要。言語，治療選擇，患者期望都非常重要。溝通的氛圍也很重要。總結起來就是：情境效應非常重要。對此，關於安慰劑和反安慰劑的研究已提供強有力的證據。「

「各類治療（藥物，手術，手法等）之前的治療性情境效應能誘導加強或減輕患者癥狀。」

這意味著，儘管我們和患者的溝通只有數分鐘，但整個過程的每一步都非常重要，可能產生各種正面或負面的影響。這是我總結的TENS原則（圖2），盡量遵守這些原則，儘可能促進情境因素的正面效果。

圖2 患者溝通的TENS原則

記住，一旦你和患者開始溝通，每一步都很重要，你的治療流程，傾聽能力，同理心，患教，關懷以及診所環境都影響治療的情境效應。

深入思考

絕大多數的物理治療師都對自己從事的工作充滿自豪，因為能為患者解除病痛。我們為患者走出病痛和殘障的陰影並獲得預期的效果而興奮不已。當然，我們也會碰到雖經過長時間的治療，但恢復的並不令人滿意的案例。對此，我們都習慣於說，這是一個治療無反應者，並和患者做一些負面溝通，比如「我已做了所有我能做的」，「你的病已經超出了物理治療的範圍」等。

在我看來，既然患者找到了你，你就應該提供儘可能幫助，而不應該抱怨和推脫。因為，在我們提供幫助的過程中，萬一我們的行為，態度，流程，環境，同理心和患教產生了超過我們想像的作用呢？萬一在我們的抱怨和推脫中，對患者產生超出我們想像的副作用呢？難道我們不應該考慮這些嗎？物理治療師究竟是解決方案的一部分，還是引發問題的一部分，這需要我們好好的思考。既然我們因為治癒了患者而獲得榮譽和名聲，那也應該從患者治療的失敗中學會承擔責任。

我經常說，我們應該針對患者的問題帶去解決方案，而不是給患者帶去更多的問題。在肌骨物理治療領域，我們不應只拘泥於安慰劑效應？我們應該更深一步的問自己「我們將正面的情境效應最大化了嗎？我們將負面的情境效應最小化了嗎？」同時，作為一個專業人員，我們必須對每種治療的特定作用機制諳熟於胸，掌握循證醫學證據，否則我們豈不是就止步於安慰劑效應了。

為什麼說我們不能止步於安慰劑效應？答案很簡單，安慰劑效應和情境效應對於具體而又特定的病理學改變不會產生任何作用。在肌骨領域，這些效應只產生在主觀陳述上的好轉或惡化，例如疼痛，運動恐懼，疾病焦慮等。

圖3 治療技術的特定效應只是作用的一小部分

臨床建議：在施以具有明確而又具體療效的各類治療外，最大化正性情境效應，最小化負性情境效應（圖3）。

最後，我們還是以開篇那句話結尾：

「治療組的效果可以獨立於安慰劑效應，但安慰劑效應則必須依賴於治療組的效果。」因此，我們為什麼不在進行常規特異性治療的同時，最大化的非特異性效應呢？再問一遍，為什麼不呢？

References:

Carvalho, C., Caetano, J. M., Cunha, L., Rebouta, P., Kaptchuk, T. J., & Kirsch, I. (2016). Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain, 157(12), 2766–2772. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000700

Kamper, S. J., & Williams, C. M. (2013). The placebo effect: powerful, powerless or redundant? British Journal of Sports Medicine, 47(1), 6–9. https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-091472

Kaptchuk, T. J., Friedlander, E., Kelley, J. M., Sanchez, M. N., Kokkotou, E., Singer, J. P., … Lembo, A. J. (2010). Placebos without deception: A randomized controlledtrial in irritable bowel syndrome. PLoS ONE, 5(12). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0015591

Lucassen, P., & Olesen, F. (2016). Context as a drug: some consequences of placebo research for primary care. Scandinavian Journal of Primary Healthcare, 34(4), 428–433. https://doi.org/10.1080/02813432.2016.1249065

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