剖宮產還是順產，該由誰做選擇？

知識 10-16

最近有一起醫患事件，某產婦家屬因為44歲的產婦能否剖腹產的問題，兩次毆打醫生。

新聞截圖 | 新浪微博：@人民日報

所以，什麼情況需要剖宮產呢？我想先釐清一下概念。

順產是一種「正常分娩」方式。以前，不太久的以前，我們的祖輩們在自己家裡、田地都能完成這個過程。現代醫學的發展，更好地解決了分娩過程中的消毒、新生兒保健、併發症處理等問題，所以產婦和新生兒的存活率都大大提高。順產不是醫務人員幫你把孩子生出來，還是產婦自己生，只不過醫務人員和醫院環境能夠讓這個過程更順利、更安全、更舒適。

剖宮產則通常是對「難產」的一種處理方式，是其他方法用了都不見效，或者其他方法風險較大時才考慮使用的處理方式。難產是指這樣的情況：自己生生不下來，如果非要堅持自然分娩的話，對寶寶不好或者對媽媽不好。

為什麼能生就別剖？

自然分娩是一個自然過程，醫生其實最希望「順其自然」了，只有不得不為的時候才逆天命而為之。比如大多數感冒是不需要吃藥的，這一點我們的讀者應該早已心知肚明了。

剖宮產要「開刀」，也就是打開解剖結構。雖然對產科醫生來說這算是比較簡單的手術（麻醉成功後10~20分鐘就能出孩子了），但畢竟要把人體打開、再恢復，這個過程中並不能保證不影響到正常解剖結構，造成以後的問題。比如不能確定子宮的縫合口究竟多久能完全癒合，剖宮產後如果不小心懷孕了造成瘢痕妊娠，這可是宮外孕的一種。

剖宮產必須麻醉，而麻醉是一種創傷性操作，又會有麻醉相關的風險。比如麻醉前多少小時不能吃東西，以免麻醉過程中嘔吐窒息；麻醉後又不能馬上吃東西，要等腸道活動恢復了再吃，避免腸梗阻。

以上都為分娩這件自然的事帶來了額外的風險。

誰來選擇生or剖？

當然是醫生。

非常遺憾，醫生和病人之間的信息不對稱，是個鴻溝。沒學過醫的人，對自己的身體知之甚少，對分娩的過程分幾個階段毫無概念，對手術的風險和注意事項兩眼一抹黑。醫生也不可能在短時間內把所有步驟和可能性向普通患者解釋清楚。

醫生通過採集病史和各種檢查來了解病人情況，綜合自己的經驗和手頭能用到的資源（包括什麼時候有手術室）來提供方案，並且根據情況的變化來及時調整方案、做好備案。所以現實操作中，「順轉剖」或者「上了手術台結果自己生了」都是有的。你可以歲月靜好，是有人在幫你負重前行。

圖 | Pixabay

下面我會列出不得不剖宮產的一些常見情況，也就是所謂的「指征」，讓大家有個基本概念。但這並不是一篇臨床專業文章，還沒有涵蓋臨床會遇到的全部情況，或各種情況中的複雜細節。只是希望略略替臨床醫務人員分擔一點信息工作，但不代表你可以用這點兒知識去和醫生談判。

媽媽的原因造成的難產

>>1）骨盆異常

比如骨盆入口狹窄。這個包括相對狹窄和絕對狹窄，也叫頭盆不稱。

絕對狹窄常見於體型嬌小的產婦。相對狹窄往往是因為胎兒太大了，尤其是胎頭太大了。雖然胎兒的頭骨還有一定被擠壓的餘地，但這個「餘地」終究是有限的。

胎頭也是骨頭，骨盆也是骨頭，骨盆還是一個立體結構，胎頭並不是直上直下的。絕對狹窄的情況下，胎頭往往是無法入盆的，就是陰道這個自然分娩的口子，寶寶根本走不了。在沒有剖宮產手術的年代，真的只能一屍兩命了。老舍先生的作品《抱孫》里就描述了這樣一位胎兒養得太肥而不得不手術的產婦。剖宮產手術對於這一類的產婦真是「救命恩人」。相對狹窄往往是可以試產的，試產不成功再「順轉剖」。

除了骨盆入口狹窄，骨盆因素還包括其他平面的狹窄和畸形等。

骨盆入口平面 | Wikimedia Commons

>> 2）軟產道異常

比如1年內有過剖宮產史的，醫生會擔心在試產過程中宮縮強度過大，造成子宮破裂。這種情況下想試的也可以試試，但不會允許試太長時間，一般也不會使用催產素等藥物。

>> 3）妊娠併發症

這種情況下，擇期手術更為安全。

最常見的就是妊娠期高血壓。如果孕婦的血壓控制得很好，也是可以嘗試自然分娩的。但如果血壓控制得不好，就要在血壓控制得還算滿意的時候趕緊剖出來，因為胎兒對孕婦是個蠻大的負擔，分娩過程也是個刺激，如果造成血壓升高、產婦子癇，那就麻煩了。

其他併發症也是同理，高度近視也屬於此類。

>> 4）前置胎盤或胎盤早剝

前置胎盤是指胎盤位置過低，擋在了胎頭下降的路上。這一方面會造成胎兒無法順利下降產出，另一方面會造成胎盤在自然分娩過程中剝脫並影響子宮收縮而造成大出血。

正常的胎盤位置和前置胎盤位置 | Wikimedia Commons

胎盤早剝常見於孕婦受到外力作用時，比如跌撞傷。正常來說，胎盤應該在胎兒娩出後半小時左右娩出。因為胎兒的所有氧氣和營養都來自附著在母親子宮壁上的胎盤，一旦胎盤脫落，意味著胎兒不再能得到氧氣和營養。所以這種情況下也需要剖宮產。

寶寶的原因造成的難產

>> 1）胎兒宮內窘迫

這是最最常見的的情況，說白了就是寶寶在媽媽肚子里缺氧了。這個缺氧的原因未必能預知，但缺氧的情況卻是用胎心記錄儀可以發現的。胎兒心率過低或過高，或者缺乏正常的波形，都要考慮缺氧的存在。缺氧如果得不到改善，對大腦會有不可逆的損傷。所以，一旦觀察到胎兒宮內窘迫的存在、給媽媽吸氧或其他醫療手段無法改善、短期內無法通過自然分娩令胎兒娩出，就要立刻剖宮產了。

>> 2）產程停滯

順轉剖真的是令產婦和醫務人員都很傷心的一件事情。

有時是因為產程乏力，不管產婦怎麼吃喝、家屬怎麼鼓勁、醫務人員怎麼幫忙「壓肚子」，就是出不來，那為了避免產程過長胎兒缺氧——也為了避免產婦疲勞，容易產後出血——也只能轉剖。分娩過的產婦都知道，整個過程中是一直有胎心監測的，如果能堅持當然最好，所以孕期保持適當體重和體力很重要。

有時是因為胎位，其中最最痛苦的一種叫「持續性枕後位」（POP），大概就是寶寶在產道里梗著脖子轉不過來。近期才發現，松鼠會的陳復加小姐、微博上的「桃子媽」（@Fujiaa），就因為這個POP，生了30多個小時，這如果在國內肯定就剖了。