什麼是腔隙性腦梗塞？如何預防與治療？

腔隙性腦梗塞是腦梗塞的一種特殊類型，是在高血壓、動脈梗化的基礎上，腦深部的微小動脈發生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變。其病變範圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見。

臨床上患者多無明顯癥狀，約有3/4的患者無病灶性神經損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應遲鈍等癥狀。該病的診斷主要為CT或MRI檢查。而多發性的腔隙性腦梗塞，可影響腦功能，導致智力進行性衰退，最後導致腦血管性痴呆。?

因腦動脈的深度穿支或其分肢動脈閉塞引起直徑為2-20mm（有的書上是5-15mm）的小梗塞。大於15mm者為巨腔隙，甚者可達25mm。2個或2個以上為多發性。梗塞灶多位於腦深部，如大腦白質、內囊、底節、丘腦、腦幹和小腦等處。

一、病因?

腦深部穿通動脈閉塞引起，該病的腦動脈可有下列改變：?

??（一）類纖維素性改變：見於嚴重高血壓，血管壁增厚，小動脈過度擴張，呈節段性，血腦屏障破壞，血漿性滲出。?

??（二）脂肪玻璃樣變樣：多見於慢性非惡性高血壓患者，直徑小於200μm的穿通動脈，腔隙病灶中可發現動脈脂肪變性。?

??（三）小動脈粥樣硬化：見於慢性高血壓患者，直徑為100～400μm的血管，有典型的粥樣斑動脈狹窄及閉塞。?

??（四）微動脈瘤：常見於慢性高血壓患者。??

二、癥狀???

臨床癥狀一般較輕，除少數外，大多發病緩慢，12～72小時達到高峰，部分病人有短暫缺血發作史。臨床癥狀與腔梗灶的大小和部位有關，常見有下列幾種類型：?

（一）純運動性卒中：表現為面、舌、肢體不同程度癱瘓，而無感覺障礙、視野缺失、失語等。病灶位於放射冠、內囊、基底節、腦橋、延髓等。???

（二）純感覺性卒中：患者主訴半身麻木，受到牽拉、發冷、發熱、針刺、疼痛、腫脹、變大、變小或沉重感。檢查可見一側肢體、身軀感覺減退或消失。感覺障礙偶可見越過中線影響雙側鼻、舌、陰莖、肛門等，說明為丘腦性病灶。?

（三）共濟失調性輕偏癱：表現為病變對側的純運動性輕偏癱和小腦性共濟失調，以下肢為重，也可有構音不全和眼震。系基底動脈的旁正中動脈閉塞而使橋腦基底部上1/3與下1/3交界處病變所致。?

（四）感覺運動性卒中：多以偏身感覺障礙，繼而出現輕偏癱。為丘腦後腹核並累及內囊後肢的腔隙性梗塞所致。?

（五）構音不全手笨拙綜合征：患者嚴重構音不全，吞咽困難，一側中樞性面舌癱，該側手輕度無力伴有動作緩慢，笨拙（尤以精細動作如書寫更為困難），指鼻試驗不準，步態不穩，腱反射亢進和病理反射陽性。病灶位於橋腦基底部上1/3和下2/3交界處，也可能有同側共濟失調。??

三、檢查??

1、因病灶小，腦電圖和腦血管造影均正常。?

2、累及聽覺或體感通路時，腦幹聽覺和體感誘發電位可有異常。???

3、頭顱CT在病後8～11天檢查較適宜。???

4、MRI對腦幹腔隙梗塞亦清晰可見。??

四、治療?

該病的治療，基本上同腦血栓形成，應積極治療高血壓，尤為病史中已有過腔隙性梗塞者需要防止複發，同時應注意壓不能過快過低。?

（一）急性期：以儘早改善腦缺血區的血液循環、促進神經功能恢復為原則。?

1．緩解腦水腫：梗塞區較大嚴重患者，可使用脫水劑或利尿劑。?

2．改善微循環：可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環。???

3．稀釋血液：等容量血液稀釋療法：通過靜脈放血，同時予置換等量液體；高容量血液稀釋療法：靜脈注射不含血液的液體以達到擴容目的。???

4．溶栓：鏈激酶。尿激酶。?

5．抗凝：用以防止血栓擴延和新的血栓發生。肝素。雙香豆素。???

6．擴張血管：一般認為血管擴張劑效果不肯定，對有顱內壓增高的嚴重患者，有時可加重病情，故早期多不主張使用。???

7．其他：本病還可使用高壓氧療法，體外反搏療法和光量子血液療法等。???

（二）恢復期：繼續加強癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。??

五、預防??

大多數腔隙性腦梗塞病人預後良好，如能在起病早期得到診斷並給予適當的治療，多數在2周內可完全恢復；部分病人可遺留輕度的運動或感覺障礙。應當注意的是腔隙性腦梗塞容易多次複發，而多次複發可導致病人智慧漸差甚至痴呆和假性球麻痹(由於支配舌、咽、喉部運動和反射的中樞神經損害，病人出現吞咽困難、口水多、飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥狀)。?

??因此，預防該病及防止再發十分重要。腔隙性腦梗塞的發病主要與高血壓、動脈粥樣硬化、高血脂、高血糖、血液高凝狀態等有關，因此對以上疾病應及時予以治療。口服阿司匹林或塞氯匹啶(Ticlipidine，商品名：Ticlid)活血素口服液常可獲得較其他複雜治療更好的預防效果。?

??在日常的生活中應注意：飲食保健、禁吸煙、少飲酒、合理運動、規律生活，保持樂觀的生活態度，定期檢查心臟、血管、血脂等，並對異常情況及時合理治療。由於神經功能損害後的恢復有其自然規律，肌肉力量、感覺、語言等功能障礙的恢復快慢依腦損害的嚴重程度不同而異，大多數在病後兩周至半年內逐漸恢復，病人、家屬必須了解這些知識，從而樹立起戰勝疾病、恢復自我的耐心、信心和毅力。?

??阿斯匹林腸溶片是通過對cox1進行對乙醯化，但由於個體差異，目前已經有47%的人群對阿司匹林抵抗，服用沒有效果，有的患者長期服用仍然腦梗塞複發，而且長期服用阿司匹林造成了胃出血，這部分需要選用氯比格雷或用中藥替代，目前我國已經有了可以用來進行腦梗塞二級預防的中藥天欣泰血栓心脈寧，該葯是我國首個著眼二級預防進行二次研究開發腦梗塞藥品。

目前我國腦梗塞複發率是國際平均水平的2-3倍，就是因為二級預防不成功，因此樹立正確的二級預防觀念非常重要??

六、注意事項???

（1）病人要經常翻身，以減輕局部組織的受壓；對於不能自己翻身的病人，家人要協助其定時翻身，以預防褥瘡的發生。如果病人不慎患了褥瘡，就要上醫院換藥治療，或者遵照換藥原則，在家裡應用無菌技術以及各種藥物進行換藥，以促進褥瘡的早日康復。??

（2）由於卧床時間太長，會引起排痰不暢，以及墜積性肺炎的發生。所以，病人要經常不斷地變換體位。病人經常採用的體位，主要有仰卧位，側卧位，半坐位，端坐位，俯卧位，頭低腳高位，頭高腳低位，膝胸卧位等八種。不同的體位有不同的作用。像發生了墜積性肺炎的病人，可以採取頭低腳高位，以利於肺內分泌物的引流；如出現了臀部的褥瘡，可以採取俯卧位或者側卧位。??

（3）要保持床鋪的平整、鬆軟，床單的乾燥，皮膚的清潔，最好能夠每天用溫水擦浴局部組織，使局部皮膚血液運輸能得到改善。??

（4）室內要定期開窗換氣，以保持適當的溫度和濕度。床上的溫度也應該注意不要太冷或者太熱，特別要預防熱水袋的燙傷。??

（5）在幫助病人翻身、按摩、床上使用便器時，要注意不要推、拖、拉，以免損傷局部的皮膚，因為皮膚損傷後不容易癒合，容易誘發褥瘡。??

（6）要保證病人全身營養的供給。由於這種長期卧床的病人，需要含有豐富的蛋白質、脂肪、糖、維生素等營養的食物，尤其是蛋白質的補充更為重要，因為它是組織生長，修復所必需的營養。??

（7）要注意一點的是，由於病人長期卧床，活動量小，腸蠕動減少，很容易引起便秘，所以，在補充營養的同時，要注意粗纖維食物的補充。??

七、預後??

腦梗塞的死亡率較腦出血低，一般預後較腦出血好一些，但病情嚴重的腦梗塞，預後不佳。腦梗塞的預後與下列因素有關。??

??(1)與阻塞的血管大小有關?如阻塞的是小血管，腦缺血範圍小，側支循環易形成，恢復較快，預後較好。如阻塞的血管大，腦缺血範圍大，腦組織受損嚴重，臨床癥狀恢復慢，預後較差。??

??(2)與發病速度有關?緩慢逐漸發病者，較易形成側支循環，腦缺血可逐漸代償，預後較好。急性起病者，未能建立側支循環，預後較差。??

??(3)與梗塞的次數和數量有關?首次發作，預後較好。但一次大面積梗塞，預後較差。發生兩次以上的梗塞，特別是兩側腦血管均受累預後較差。梗塞灶越多，預後越差。梗塞灶單一者，預後較好。??

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