《柳葉刀》子刊：坐實！臨床研究表明3D鉬靶是目前最準確的乳腺癌篩查方法，能比常規篩查多發現34%的乳腺癌丨臨床大發現

對於癌症，早發現早診斷早治療的重要性不用多說了。據統計，在2012年，美國乳腺癌造成的死亡，相比根據以往數據的估計值，減少了49%，而其中乳腺癌篩查的貢獻超過了三分之一[1]。

篩查技術哪家強？長期以來，乳房X線攝影，也就是通常所說的「鉬靶」，一直是乳腺癌篩查的首選。不過最近，這一名頭可能要易主了。

隆德大學的Sophia Zackrisson和Ingvar Andersson等的研究證明，數字乳腺斷層攝影（DBT），也就是通常所說的3D鉬靶，特異性與傳統方法相似，而靈敏性足足高了20個百分點。這一結果發表在《柳葉刀腫瘤學》上[2]。

不同密度的乳腺，從左往右密度依次增加

其中C會遮擋小的腫塊，D會嚴重影響鉬靶篩查的準確性

乳腺X線攝影，作為乳腺癌篩查的扛把子，為女性的健康做了不少貢獻。不過，乳腺X線攝影的準確性卻不是很好，特別是對於那些乳腺密度本來就比較高的人[3]。這一方面漏掉了不少乳腺癌患者，延誤了早期治療的時機，另一方面也給不少本來沒患乳腺癌的人帶來了不必要的心理壓力。

為了解決這些問題，數字乳腺斷層攝影應運而生。DBT中，X射線管在乳房上沿圓弧運動，獲得多張不同角度的低劑量投影圖像。之後，計算機根據這些圖像，重建出乳腺的3維立體圖像。[4]。

理論上，DBT可以減少乳房X線攝影中，組織重疊遮擋造成的假陰性和假陽性結果，提高篩查的靈敏性和特異性。在2014年的一項研究也顯示，DBT聯合乳房X線攝影，相比單純的乳房X線攝影，可以增加乳腺癌的檢出率，減少不必要的複查[5]。

不過，2014年的研究還不能說DBT就一定比傳統方法好。要想證明DBT的優勢，那還是得跟乳腺X線攝影一對一的比一場。這也就有了Sophia Zackrisson和Ingvar Andersson等的研究。

隆德大學

研究人員總共招募了14848名志願者，對她們分別使用兩種方法進行了乳腺癌篩查。在傳統的乳房X線攝影中，每個乳房照了不同角度兩張照片，例如一張軸位一張斜側位。DBT則用斜側位拍攝。拍攝後，對每名志願者進行1.5到2年的隨訪，直到她們的下一次篩查。

影響篩查效果的除了拍照方式，讀片醫生的經驗也不能忽視。總共有7名放射科醫生參與了讀片，他們都有2年以上的乳房放射學經驗。DBT和傳統乳腺X線攝影的圖像被隨機分配給這些醫生，同一個志願者的兩組圖像不會分給同一個醫生。

在14848名志願者中，DBT發現了535名可疑患者（3.6%），而乳房X發現了370名（2.5%）。這些可疑患者被召回，在當地醫院進行進一步的診斷，通常是經臨床評估和進一步的影響學診斷後，靠細針穿刺活檢確診。

最終，試驗中共發現了137個乳腺癌患者（其中2個是雙側乳腺癌），其中88人兩種方法都發現了（包括1個雙側乳癌）。不過有41人只在DBT中發現了乳癌（包括1個雙側乳癌），乳房X線攝影沒有發現。另外有8人只被傳統的乳房X線攝影發現了。DBT發現的乳腺癌患者比傳統方法多了34%。

值得注意的是，在僅由DBT檢測到的乳腺癌中，90%是侵襲性的，如果只使用傳統方法，漏掉這些患者，後果可以說是很嚴重的。特別是在傳統方法最難檢出的小葉癌上，DBT檢出了24例，其中11例沒被傳統方法檢出。

在篩查後1.5-2年的隨訪中，又有22人被診斷為乳腺癌，佔總試驗人數的0.148%。

Sk?ne大學Malm?醫院

根據這些數據，研究人員計算了2種篩查方法的特異性和靈敏性。DBT的特異性和靈敏性分別是97.2%和81.1%，而傳統方法的特異性也有98.1%，但靈敏性卻只有60.4%。

「對很多婦女來說，乳腺癌篩查的方法有必要改進，數字乳腺斷層攝影會是最合適的方法。」Sophia Zackrisson表示，「數字乳腺斷層攝影將會用於乳癌篩查，剩下的只是時間和適用範圍問題。」

在一些地方，比如 Sk?ne大學Malm?醫院，DBT已經開始用於乳腺癌篩查。不過，任何篩查方法都有過度診斷的風險。為此，研究小組正在進行一項meta分析，以進一步評估DBT的成本和效益。

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參考文獻：

1. Plevritis S K, Munoz D, Kurian A W, et al. Association of screening and treatment with breast cancer mortality by molecular subtype in US women, 2000-2012[J]. Jama, 2018, 319(2): 154-164.

2. Zackrisson S, L?ng K, Rosso A, et al. One-view breast tomosynthesis versus two-view mammography in the Malm? Breast Tomosynthesis Screening Trial (MBTST): a prospective, population-based, diagnostic accuracy study[J]. The Lancet Oncology, 2018.

3. Wengert G J, Helbich T H, Kapetas P, et al. Density and tailored breast cancer screening: practice and prediction–an overview[J]. Acta radiologica open, 2018, 7(9): 2058460118791212.

4. Niklason L T, Christian B T, Niklason L E, et al. Digital tomosynthesis in breast imaging[J]. Radiology, 1997, 205(2): 399-406.

5. Friedewald S M, Rafferty E A, Rose S L, et al. Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography[J]. Jama, 2014, 311(24): 2499-2507.

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本文作者 | 孔劭凡

早發現，早診斷，早治療

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