讓人撓頭的7個惡性胸腔積液問題，答案在這裡！

2018 ATS/STS/STR臨床實踐指南來幫你！

作者丨東央央

來源丨醫學界呼吸頻道

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是指原發於胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉移至胸膜引起的胸腔積液。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現惡性胸腔積液，而肺癌是其最常見的病因，約佔MPE的1/3。對於呼吸科醫師來說，惡性胸腔積液的管理是非常值得我們學習和討論。

隨著近些年研究發現，預計近期指南的相關內容將會有大幅的更新。由美國胸科協會（ATS，AmericanThoracic Society）發布的臨床實踐指南，主要是針對臨床實際應用中的7大問題。其以PICO【問題的對象(patient or population,患者或人群)， 干預措施(intervention，如診斷治療方法)，其他備選措施(comparison，即比較因素)， 結果(outcome，即干預措施的診療效果)】原則總結，得出結論。

1

PICO 1

在已確診或疑似惡性胸腔積液的患者中，是否應使用胸部超聲引導胸膜腔介入操作？

背景：胸膜腔介入（例如，胸腔穿刺術，胸膜引流導管插入）經常在MPE患者中用於診斷或治療目的。在住院和門診診療過程中，可以在有或沒有成像指導的情況下執行這類操作。醫源性氣胸是胸腔穿刺術中最常見的併發症，並且在少數情況下，需要放置導管，這可能延長住院時間。 據報道，胸腔積液行胸腔穿刺術後氣胸發生率高達39％。超聲引導下行胸腔穿刺術中被證明可以降低氣胸發生率，減少常見的併發症。

研究證據：Ultrasound guidance reduces pneumothorax rate and improves safety of thoracentesis in malignant pleural effusion: report on 445 consecutive patients with advanced cance顯示，超聲引導下對惡性胸腔積液病人行胸腔穿刺可明顯減少其併發症的發生率（1.0％對8.9％，相對風險[RR] = 0.10,95％置信區間CI = 0.03-0.37）。 2010年發表的Pneumothorax following thoracentesis: a systematic review and meta-analysis，包含24項研究，共6,605例行胸腔穿刺術的病人。

薈萃分析顯示，超聲引導下行胸腔穿刺發生氣胸的風險與無超聲引導穿刺相比氣胸風險明顯降低（4.0％對比9.3％;優勢比= 0.3， 95％CI = 0.2-0.7）。 此外，在這項薈萃分析提示，34.1％的氣胸需要胸管放置。

Ultrasound guidance decreases complications and improves the cost of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis是2013年發表的一項大型回顧性隊列研究，包含62,261例各類原因導致的胸腔積液，報告顯示總體胸腔穿刺後氣胸風險為2.7％，並發現超聲引導下穿刺將氣胸風險降低19％（比值比= 0.81，95％CI = 0.74-0.90）。 儘管這項研究缺乏特定針對惡性胸腔積液病人穿刺的數據，但專家組普遍認同超聲引導術的使用對其使用沒有明顯的危害，並具有降低氣胸發生率的重要益處。

專家建議：對於已確診或疑似惡性胸腔積液的患者，我們建議在超聲引導下行胸膜腔介入操作。

臨床應用建議：在實際應用的過程中，要考慮到實際條件及可操作性，以及超聲機器設備的條件，因地制宜。

未來研究重點：未來的研究應該進一步研究特定針對超聲引導在惡性胸腔積液患者胸膜介入治療中的應用。 例如，超聲波可用於識別肋間血管，目的是減少與胸膜手術相關的出血性併發症。 此外，超聲檢查可用於在胸腔穿刺術前評估肺不張的情況，有助於指導胸腔積液管理，或明確胸膜固定術是否成功。

2

PICO2

對於已確診的無癥狀的或疑似惡性胸腔積液患者，是否應進行胸腔引流？

背景：無癥狀惡性胸腔積液是臨床醫生經常遇到的情況。任何侵入性操作都會有一定的風險，所以我們在進行這些操作前，必須保證其收益要大於其風險的。 對惡性胸腔積液早期干預的主要收益是可能降低發生肺不張的風險。

研究證據： Porcel及其同事發表了一項對556例初診肺癌患者的回顧性研究Clinical features and survival of lung cancer patients with pleural effusions中發現，40％的肺癌患者在疾病過程中出現胸腔積液，其中一半的患者胸腔積液量過少不足以實施干預。其中112例（20％）伴有少量胸腔積液，在隨訪期間無需進行介入治療（平均SD = 10 ± 11 mo）。儘管這些小的積液沒有繼續發展為癥狀性胸腔積液，但與沒有胸腔積液的患者相比，確實存在生存劣勢（中位生存期，7.5 對比12.7個月; P，0.001）。

專家建議：對於無癥狀的已確診或疑似惡性胸腔積液患者，我們建議不進行治療性胸膜腔介入。

臨床應用建議：除非胸膜腔積液用於診斷性目的，否則無癥狀積液的引流只會使患者承擔手術風險（儘管風險很小）而不提供臨床益處。

未來研究重點：關於該主題的已發表的文獻專註於肺癌中的惡性胸腔積液，未來需要對所有類型惡性胸腔積液進行大型前瞻性研究。對於我們來說，提高對惡性胸腔積液在疾病進展中的理解以及尋找何種原因導致已確診肺癌患者的無癥狀胸腔積液的進展及顯重惡化也是至關重要的。

3

PICO 3

對於有癥狀的已確診或疑似惡性胸腔積液患者，是否應該通過大量胸腔積液穿刺引流和胸膜測壓來指導管理？

背景：在惡性胸腔積液患者中進行胸膜介入引流可以達到兩個目的：癥狀改善，並確定是否存在肺不張。至少30％的惡性胸腔積液患者可發生肺不張，對胸腔積液引流後，如果被壓縮的肺組織回彈，即可不進行胸膜固定術。

胸膜壓力或彈性的測量（排出體積的壓力變化）是預測排水後肺是否會擴張的最常用方法之一。迄今為止的研究通常包括惡性和良性胸腔積液，並且大多數人研究了液體引流的「安全量」。大量胸腔積液引流程序的一個顯著收益為判斷患者的呼吸困難是否由於積液引起的。如果僅進行少量診斷性胸腔穿刺引流，則不可能實現這一目的。

如果患者呼吸困難癥狀不能通過引流緩解，臨床醫生則需要考慮導致呼吸困難的其他原因（即肺栓塞，心包積液等）。同樣，大量胸腔穿刺術可以進一步評估引流後胸膜液體再積聚的速度。

研究證據：Lan及其同事在Elastance of the pleural space: a predictor for the outcome of pleurodesis in patients with malignant pleural effusion中報告了55名接受博來黴素胸膜固定術治療的惡性胸腔積液的患者的結果，在排出500ml液體後測量的胸膜彈性小於19 cm H2O預測胸膜固定術成功率為98％，11例患者提示胸膜彈性大於19cm H2O則不能實現胸膜固定術。

專家建議：在有癥狀的惡性胸腔積液患者中，如果不確定患者的癥狀是否與積液有關和/或是否考慮胸膜固定術，我們建議行大量胸腔積液穿刺引流。

臨床應用建議：關於大量胸腔積液引流的收益的相關研究較少，但專家組一致認為，大量胸腔積液穿刺引流對於識別呼吸困難是否與胸腔積液相關有著明顯的作用。

未來研究重點：臨床上需要尋找更好的方法來預測惡性胸腔積液在引流過程中的癥狀反應，並預測肺擴張的情況，以指導個體化治療。 未來的研究測壓法應該首先關註標准化測量參數，然後將其應用於惡性胸腔積液的管理，以評估其在長期臨床結果中的作用。

4

PICO 4

已確診的無癥狀的或疑似惡性胸腔積液患者，是否可以使用胸腔置管引流或化學胸膜固定術作為一線干預措施？

背景：從歷史上看，惡性胸腔積液患者的治療選擇是胸膜固定術，滑石粉是推薦的首選藥物。 為了實現胸膜固定術，必須使內臟和頂葉胸膜同時存在。 鑒於至少有30％的惡性胸腔積液患者存在肺不張，因此胸腔置管引流已成為肺不張患者的首選治療。目前對於這兩種治療方式的選擇並沒有明確的指導意見。

研究證據：研究BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline顯示胸腔置管引流效果優於化學性胸膜固定術（RR = 0.32,95％CI = 0.18-0.55），但胸腔置管引流更易產生感染相關併發症，蜂窩組織炎的發生率明顯上升。

專家建議：對於已確診的無癥狀的及懷疑的並且沒有先前的治療效果且其癥狀可歸因於積液的惡性胸腔積液患者，我們建議將胸腔置管引流或化學胸膜固定術用作治療呼吸困難的一線干預措施。

臨床應用建議：現有研究數據顯示胸腔置管引流治療天數更少，治療失敗的風險更低。另一方面，有關蜂窩織炎風險的數據提示化學胸膜固定術更有優勢，因此對緩解呼吸困難的這兩項干預措施意見是中性的。

未來研究重點：應進一步評估胸腔置管引流是否可能優於胸膜固定術，例如住院天數，生活質量以及其他相關指標。 目前正在進行將胸腔置管引流與化學胸膜固定術相結合的研究，

這些試驗的結果可能為患者提供更多的選擇。

5

PICO 5

在有癥狀的惡性胸腔積液患者中，是否應使用滑石粉或滑石漿進行胸膜固定術？

背景：超過50％的惡性胸腔積液在初次引流後會重新積聚，胸膜固定術涉及在胸膜腔中施用藥物或材料以引起頂壁和內臟胸膜之間的粘連，並防止液體重新積聚。

研究證據：Cooperative Groups Cancer and Leukemia Group B; Eastern Cooperative Oncology Group; North Central Cooperative Oncology Group; Radiation Therapy Oncology Group. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion為目前迄今為止最大規模的相關研究。對於由於肺癌或乳腺癌造成的惡性胸腔積液患者行胸膜固定術時，滑石粉與滑石漿的成功率相比為（82％對比67％，P = 0.022）。但是，應該謹慎對待這一發現。另外其他的薈萃分析結果顯示，滑石粉與滑石漿在用於胸膜固定術的過程中都有很好的療效，但是孰優孰劣難以分辨。

專家建議：對於有癥狀的惡性胸腔積液患者接受滑石粉胸膜固定術，我們建議使用滑石粉或滑石漿。

臨床應用建議：這兩種方法專家組態度是中立的。使用劑型的決定應取決於幾個因素，包括胸腔鏡的使用情況，患者條件等。

未來研究重點：有許多重要的研究領域需要進一步的證據。未來這些研究應側重於以患者生活質量的測量，如果接受滑石粉胸膜固定術的患者需要入院，積極引流是否可以減少住院時間等都需要進一步的研究。

6

PICO6

在有癥狀的惡性胸腔積液且伴肺不張的患者中，如果胸膜固定術或引流失敗了，或局限性胸腔積液是否應行胸腔置管引流術或化學性胸膜固定術呢？

背景：胸膜固定術在多達30％的患者中是不成功的，這些患者使用胸腔置管引流可以進一步引流，緩解癥狀，避免入院和後續手術治療。

研究證據：Use of an indwelling pleural catheter compared with thorascopic talc pleurodesis in the management of malignant pleural effusions研究中顯示，使用胸腔置管引流對減少住院時間有很大影響。34名胸腔置管引流患者中有19名（56％）住院時間不到2天，而接受滑石粉胸膜固定術的7名患者住院天數均大於2天 。可以看出胸腔置管引流對於住院天數的減少有著明顯的作用。但本研究並未比較其併發症的發生率。在另外多項研究中提示，胸腔置管引流術的併發症較化學性胸膜固定術較低。

專家建議：在有癥狀的惡性胸腔積液且伴肺不張的患者中，如果胸膜固定術或引流失敗了，推薦使用胸腔置管引流。

臨床應用建議：這項建議主要是基於胸腔置管引流可降低住院時間及相關的併發症的發生率較低而提出的，故而在臨床實際工作中對於相關經驗的總結十分必要。

未來研究重點：目前缺乏針對胸腔內注射纖維蛋白溶解劑的治療效果的研究。且局限性胸腔積液是一類特殊類型的胸腔積液，研究較少，需待完善。

7

PICO 7

在胸腔置管引流相關感染（蜂窩織炎，管腔感染或胸膜感染）的患者中，是否應該治療或在治療的同時移除引流管？

背景：胸腔置管引流已成為許多惡性胸腔積液患者的首選治療方法。儘管其相關感染的發生率很低，但導管相關感染仍然是一個問題，也是其使用的潛在障礙。

研究證據：Survival in patients with malignant pleural effusions who developed pleural infection: a retrospective case review from six UK centers研究中顯示，57名患者中的41名（72％）在未移除感染的胸腔置管的情況下進行了治療，感染死亡率為12.3％，而移除後治療的死亡率為9.3％，無明顯差異（P＜0.05）。沒有數據表明導管移除後治理效果優於導管位置不變。

專家建議：對於胸腔置管引流相關感染的患者，通過直接進行抗感染治療而不去除導管通常是足夠的。如果感染無法改善，我們建議去除導管。

臨床應用建議：臨床經驗表明患者可以通過多種方式進行治療，包括口服或靜脈注射抗生素，或移除導管。治療決策應根據患者的臨床狀況進行考慮，包括胸膜膿毒症的癥狀、體征（即發熱、白細胞增多等）以及感染類型。

如果導管被移除，則有胸腔積液再次產生的可能。胸腔置管引流相關胸膜感染患者需要密切監測，以確保實施治療計劃。如果患者的臨床狀態（即胸膜膿毒症）有任何惡化，那麼升級干預是適當的（即從口服抗生素轉為靜脈注射抗生素，考慮去除導管等）。

未來研究重點：未來的研究應該集中於尋找胸腔置管引流相關胸膜感染的最佳治療方法，包括何時需要去除導管，首次使用口服和靜脈注射抗生素的時機，住院治療和門診治療的區別，並應將不同類型感染進行區別治療。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！