「真傳一刻」第203期：張馳-奇恆病仲方證治芻議（五）
講者簡介
張馳，男，1985年8月生，吉林長春人，民革黨員，現任長春中醫藥大學傷寒教研室教師，世界中醫聯合會青年中醫培養工作委員會理事，中華中醫藥學會仲景學術傳承與創新聯盟理事，頤仁青年中醫會理事。師承海外中醫師沈謙益先生，傳承傷寒氣化學派理論。
主要從事《傷寒論》理論教學及臨床應用，臨床主攻方向：惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、支氣管哮喘、腎病綜合征，在臨床工作中獲得了患者的廣泛好評。
著有《新刊四海同春疏注》，學苑出版社，2012；《傷寒論錢塘章句疏要》，學苑出版社，2017。
中醫家推薦
前段時間電影《我不是葯神》火了，裡面涉及的西藥「格列衛」是治療慢粒細胞白血病的特效藥，張馳老師說「我們不用格列衛，一樣能治白血病！青黃散等古方就是中醫治該病的利器，老祖宗留給我們的東西真行！」文中張老師分享了包括白血病在內的多個疑難重症驗案，其中大動脈炎患者由危轉安，幾近痊癒，西醫感覺非常意外，但患者卻不敢提及看了中醫。難道看中醫是見不得人的事嗎？中醫現狀如此，吾輩更須努力，齊為中醫傳薪火，光明朗照滿乾坤！
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▽ 講稿實錄 ▽
4
急性髓系白血病—M2案
下面這個病例比較慚愧，我一直沒做病案，時間也比較久了。這是一個什麼患者呢？急性的髓系白血病，在醫大一院做的確診和治療。當時做完治療之後，感覺不準成，之後身體扛不住了，然後出院，純中醫治療，沒有用化療。她重點是什麼癥狀呢？發燒。
白血病古稱髓枯
那麼在這兒，給大家就解釋一個事兒，還是依然回到我們的今天的主題——奇恆之腑。我們說髓藏什麼東西？ 髓藏氣，記住了吧。那麼白血病是什麼問題？古人早就給你說清了，髓枯。啥叫髓枯？骨髓枯了。為啥枯？白血病患者在臨床不知道你們碰沒碰見過，一般什麼樣的？兩種。急性期的時候，發高燒，對吧？像那個外感病似的，一用麻黃湯、桂枝湯，往往反而不合適。還有一類是什麼樣的呢？你看這人感覺一派陽虛之象，陽氣虛的不得了，臉色特別暗，甚至黑，包括我們很多再障的患者，臉色特別黑，一摸脈，沉的不得了，這時候補血、補氣，以至於中醫血液科治白血病搞得像貴葯競賽一樣，補血用當歸已經不行了，用啥？鹿茸、血竭。阿膠那都不算啥。但是我告訴你一個道理，上工一定要治未病，下工才治已病，漏水補窟窿眼誰都會，但始終不如關閥門來的快，對吧？
那到底什麼是髓枯？什麼原因引起來的？《難經·五十八難》說，「傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病」，溫熱二邪能傷誰？傷陰。急下為啥能存陰？急下是手段，存陰才是目的吧？傷陰就傷誰呀？傷陰就傷精，是這個道理吧？那麼骨髓和精，它倆靠什麼來轉化和支撐？這個時候怎麼能解決這個鏈條，就是攻克白血病的關鍵。
治療關鍵：終止熱傷骨髓
最近有一個電影叫《我不是葯神》，裡面涉及到了「格列衛」，我們不用格列衛，一樣能治白血病。想不想知道怎麼治？（台下眾人：想）你們有這心就行，很簡單，我這麼講啊，不怕藥廠報復我，有辦法啊，感謝咱們的老祖宗，留給我們的遺產，白血病不是不治之症。
同學們，告訴你們怎麼辦，核心要解決的一個事兒，就是終止這個熱對精髓的傷害。因為一旦傷害之後，會造成什麼問題呢？由於精髓的空虛，這個人的氣也虛了，氣和陽同屬吧，貌似這個人變成了陽虛，明白什麼意思吧？乏力，脈沉細，累，還怕冷，衛表不能固衛。衛氣虧虛了嗎？是陽虛嗎？你要是跟陽虛較上勁，壞了，能把人治壞了。
當然，有高手純用溫熱的方法也可以，立法變了而已，只是要把理法理解到位，手段要很精妙才行，正常來說，我給你的方法是可以直接用的，操作比較簡單。火神派可以用溫熱的葯去治白血病，即是變換了立法，一樣把這些問題鏈條都解決了，不過咱們沒有那種功力和手段的話，還是慎用，因為畢竟治的是患者，不是治自己，你要治自己，願意咋玩咋玩，沒人管你，對患者得有交代。
古方：青黃散
推薦一張古方，專治髓枯，方名青黃散。這張方有很多老前輩用來治血液病，兩個核心藥物組成，它的證治範圍包括所有白血病，效果還比格列衛好，但必須明白應用的理法，否則一樣會誤人。
青黃散里的青是青黛，黃是雄黃，我在臨床大量的用，很喜歡這東西。但是用雄黃有一個問題，加熱之後產生什麼？三氧化二砷，就是砒霜，是這樣吧？咱們都知道，砒霜能治白血病，這已經獲得了廣泛認同，但如何安全操作是必須慎之又慎的，否則一旦出問題悔之晚矣。砒霜的應用方法有很多，青黃散即是相對安全的方法。雄黃、青黛打成粉，裝膠囊，口服。每天多大劑量呢？實際上它有一個域值，可以用3到9克。怎麼用？別一下就9克，裝膠囊了吧，你可以稱出重量，每天增加一粒，這麼給它一個藥力的遞增。雄黃青黛的比例，你要實在不放心，一比九，可以吧？你要是放心一點，大膽一點，二比八，甚至三比七，可以調控它的比例。
但是要記住一個，雄黃很麻煩的地方，可能造成什麼？有一定的肝損傷。當然了，有故則無損，起碼治療期間以偏揪偏則沒事。就怕你什麼樣？完全不理會肝血足不足，就按西藥的用法用中藥，可不是那麼玩的。
青黃散配伍之意
雄黃有一個特別重要的地方，我們《金匱》裡頭有一張方子，「陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血」，這個時候我們要用一張什麼方？升麻鱉甲湯。升麻、鱉甲、當歸、甘草，但它裡邊還有兩味葯，蜀椒和雄黃。那麼到陰毒為病的時候，很有意思，陰毒為病的時候是什麼樣？「面部青，身痛如背杖」，你看，明顯是一個寒證，前面陽毒為病是一個熱證。但是這裡方子去掉了什麼？去雄黃、蜀椒。蜀椒，是寒的，還是熱的？絕對是熱的，就像那天曹然老師講的，蜀椒開殼的問題，是吧，它絕對是熱的。雄黃呢？寒的還是熱的？寒的。好玩就好玩在這兒。雄黃其性寒，但是顏色是什麼色呢？赤色，赤為陽，所以它就是一個間諜。懂啥意思了吧？它打扮成熱葯，讓開殼的蜀椒，開殼的像開門，帶著它去哪兒？去熱邪裡頭，所以它能治陽毒，明白了吧？核心就在這兒。
那現在青黛和雄黃就能進到哪兒去？青黛顏色青，對吧？能助肝膽木之生髮。但是它是什麼性？寒涼之性。所以我認為它能去掉肝膽生機生髮出來的熱邪，髓就能藏氣了。
白血病在我的理解里並非不治治，上面說的終止熱對精髓的傷害是大的治療原則，你在這個前提下，配合辨證論治也好，配合什麼也罷，那可能就能多救一條命。
本病例四診臨床治癒
看我們這個病例，2月13號，第一診用了六味地黃加減，因為這個時候人很虛弱，用神曲、砂仁、竹茹去她的痰熱，當歸補血，薏米化中焦的積滯。
二診2月30號，兩周之後，還是以上個底方為主，加了紫河車，因為這個時候人極虛，還發著高燒，這時烏梅以滋其肝血，龜板以滋其陰。
三診的話，六味地黃合上誰了呢？神曲、砂仁、陳皮和麻仁。麻仁這個葯在這兒就很重要了，咱們說用很多滋膩的葯的時候，有什麼辦法能把滋膩的瘀滯降到最低呢？我認為就是麻仁。比如我們的炙甘草湯，大家還記得吧，為啥用麻仁？你想想，又是乾地黃，又是麥冬、大棗、阿膠，多膩啊，這時候沒有麻仁不行。所以在《本經》裡頭說，麻子能主什麼呢？補中益氣。就在這兒。
再後面，這時候我開始就用點特殊的東西了，用葛根湯倍芍藥。那麼再合什麼？還合六味地黃。有同學問，老師你不是說不能用溫熱嗎？在這最重要的不是溫和寒，而是知道自己要做什麼？它明明衛表不足，你可以用，但是要抓住它髓中有熱的這個病機。當整個的衛陽不足的時候，你該扶陽還要扶陽，不能死於句下，這是我們臨證的一個特別重要的東西。
經過這四診之後，化驗單宣告臨床治癒，四診斬於馬下，很簡單。但是今天也很悲哀，有的時候看到別的患者跟我說，我們家鄰居發現有白血病，能不能來你這治？我說可以啊。好多時候老百姓不太相信這個病中醫能治，這也是一個挺悲哀的地方，醫不叩門，對吧？反正很麻煩。你們好好乾吧，相信老祖宗給咱們留的這東西真行。
5
膝關節退行性病變案
好，下一例，這是一個骨病。我回家翻了家裡的那些醫案，以前無意中收的，沒想到還用上了，不算一個重病，但是也有特點吧，給大家看看。
王某，女47歲，2014年12月因膝痛入院檢查，診斷為：膝關節退行性病變、膝關節骨刺。住院治療三個月左右，癥狀不能緩解，下樓需攙扶樓梯，遂至我處就診。
首診3月15日，脈微細，診斷為厥陰寒化證。
處方：當歸12g、桂枝12g、白芍12g、炙甘草12g、大棗90g、木通8g、細辛12g、懷牛膝12g、杜仲12g、續斷12g、寄生12g。七劑水煎服。
二診3月28日，疼痛緩解。
處方：當歸9g、桂枝18g、白芍9g、炙甘草9g、大棗45g、木通6g、細辛9g、吳茱萸9g、生薑五片、續斷12g、寄生9g、巴戟天9g。七劑水煎。
三診4月3日，疼痛完全消失，行動自如。
處方：桂枝18g、白芍18g、炙甘草12g、大棗36g、生薑九片、杜仲18g、懷牛膝18g、補骨脂18g、石菖蒲14g。
隨訪三年，膝痛未複發。
2014年的時候膝蓋疼，到醫院檢查發現是膝關節退行性病變、膝關節骨刺，住院三個月，但是下樓還是得扶著樓梯，走不了路，之後到這裡來了。來之後，一看脈微細，我就想都沒想啊，當歸四逆湯，這裡頭我用了大量的補腎葯，因為她的年齡偏大一點，四十七歲。
還要考慮一個問題，我們說骨藏髓，那麼這個髓也是要精的涵養，所以牛膝、杜仲、續斷、寄生這些基本上就少不了。那麼重點是我剛才說的那個問題，就是你往河裡加水，能不能補水的問題，明白吧？如果我直接要開這四味葯去加水，你猜能不能？也可能能，也可能不能。就像是在我們東北的冬天，你直接往河裡澆水，是澆不進去的，因為剛澆點，頭就凍成冰了。那麼你需要先把它的季節調整一下。用誰調整呢？當歸四逆湯，《傷寒論》中「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之」，就這張方。
一周之後，疼痛緩解了。第二診依然是當歸四逆湯加味，我深化了一下，加了吳茱萸、生薑。第三診的時候，疼痛完全消失，行走自如，就徹底沒事了。但是這回沒用當歸四逆湯，用什麼呢？你說厥陰樞轉能樞到哪去呢？少陽，對吧？在這兒很明顯，既不是厥陰，也不是少陽，而是一個太陽。那麼我們用的是桂枝湯加味，加杜仲、牛膝、補骨脂、石菖蒲。這位患者到今天為止，還依然每到一個季節，就來調一兩次。沒啥病了，過來看看我。
6
大動脈炎案
修某，女，36歲，2015年在北京協和醫院確診為大動脈炎，腹主動脈型，左鎖骨下動脈近中段（椎動脈後方）狹窄。口服阿司匹林腸溶片，潑尼松龍片，倍他樂克，協達利，蓋三淳，利素亞等西藥未見療效，特來求診。現大動脈炎致繼發性高血壓。
這兒還有一例，這個患者也是現在門診上的患者，大動脈炎，是在2015年協和確診的，腹主動脈型，左鎖骨下動脈中段有狹窄，吃了好多西藥，定期去協和。
開始剛來的時候，我沒覺得什麼，因為這個病的名字沒見過，我也不太注意這事兒，也不知道怎麼回事。結果巧就巧在當天晚上看了一個節目，就是央視採訪了我們國家的一個院士，而且這個院士重點的故事就圍繞著一個病歷，就是他治大動脈炎治的還挺好，當時動脈炎沒發展。我一看，今天門診過來一個，原來這個病居然是一個挺重的病，俗話叫危重，之前不知道。
一診（2018年3月16日）
現症：面色蒼白，渾身乏力，頭腦昏沉，畏寒，無汗，左手酸麻，手足厥冷，口唇乾，胸悶痛，小腿乏力，月經量少，眠差，失眠多夢，飲食正常，二便正常。舌暗紅，苔白厚膩。舌下絡淤阻，左部脈沉細弱無力，右部脈芤。
處方：當歸 紫桂 赤芍 炙甘草 大棗 通草 細辛 清附子 乾薑。七付
第一診怎麼樣呢？我印象最深的是，她左手的脈象幾乎沒有，摸不著。因為動脈炎，所以左手沒脈。之後呈現這種狀態：渾身乏，頭昏，沒汗。開了一張方，當歸四逆湯打底。但是中間帶著一個誰呢？附子、乾薑和炙甘草。在臨床上用四逆，我們理想中用的是生附子，它能走心，制附子色黑味咸，能溫腎。所以你看，真武湯用的啥附子？制附子。到那個四逆的時候，是什麼？生附子。那麼我常常是清水附子代生附子。
這麼一張方，它裡頭包含兩個事。第一，少陰樞機的事兒；第二，為什麼要用當歸四逆湯？我們說了一個問題，脈主藏什麼呀？脈是主藏血的，那麼我們這個時候修復脈，不能只從脈修復。你說血脈閉塞摸不著脈，我用點通脈的，是吧？可以通，但你一定要讓它先有血，這叫什麼？水到渠成吧。那麼誰去造血呢？肝主藏血吧，心主血脈，我們就抓這兩個臟腑，完事了。
二診（2018年3月24日）
現症：面色改善，泛紅，右部脈芤象減輕。渾身乏力、頭腦昏沉、畏寒、無汗、左手酸麻、手足厥冷、口唇乾、胸悶痛、小腿乏力、月經量少、眠差等癥狀未見明顯改善。舌暗紅，苔白厚膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。左部脈沉細弱無力，右部脈芤。
處方：當歸 紫桂 赤芍 炙甘草 大棗 通草 細辛 吳茱萸 生薑 牛膝 枸杞 制附子 白酒。七付。
第二診，面色改善了，右脈還有明顯的芤象，那麼這個芤象減輕了，同時一些癥狀改善的不明顯。又換了一張方，這個底方依舊是誰呀？當歸四逆，但是加了吳茱萸生薑。吳茱萸比較苦，生薑是一個辛味，它依然是一個辛開苦降的。在這兒，就有一個很有意思的懸案，咱們知道當歸四逆湯條文，「手足厥寒，脈細欲絕，當歸四逆湯主之」，但是當歸四逆湯裡邊沒有誰？生薑。「若其人內有久寒者」，咋辦呢？當歸四逆加吳茱萸生薑湯。大家來琢磨這個問題，我們知道當歸四逆湯底方是桂枝湯吧，那麼它為啥要去掉生薑？如果寒的時間很久了，又為啥要把生薑加上了呢？既然都是溫葯，多多益善，當歸四逆湯里把生薑加上也沒當害吧，為什麼要去掉呢？
當歸四逆湯無生薑與加吳茱萸生薑之討論
你一開始看《傷寒論》的時候，如果留神，會發現仲景先師的減法很無情，覺得不該用的時候絕對不用，發現了吧？不客氣。他不會說多一味少一味，「沒事，反正一塊來吧」，仲景先師絕對不會。那為什麼當歸四逆湯就不能用生薑？為啥有久寒還必須用生薑？有久寒是桂枝湯全了再加上吳茱萸？還是加上吳茱萸再加上生薑？很繞，同學們，很燒腦。
在這兒，首先要說，當歸四逆湯裡頭是一定要去生薑的。為什麼？原因很簡單，咱們都知道，生薑和乾薑是不是一個東西？不是，它倆不是一個。什麼區別？它倆是一個物種，但是埋到地里不管它，過一年之後長大給它挖出來晾乾的，這個叫乾薑，如果你要是想要效益，長著長著給它人為的分叉，越分越多，最後長這麼大一盤，菜市場上看見過吧，這叫生薑。因此，生薑有一個特點，能幹啥呢？橫散。用清代醫家戈頌平先生的說法，生薑叫「化氣橫行」，桂枝湯裡面桂枝通陽達絡，以溫通血脈，那麼生薑橫散，它倆正好一縱一橫，邪氣就無所遁形，都沒有了。
那麼當歸四逆湯證的這個時候，我們需不需要橫散？現在啥毛病，手足厥寒，脈細，血過不去。就像我們現在看當年大清國要跟日本打甲午戰爭，然後慈禧說軍費給我抽出來，修頤和園，也不知道這事兒真的假的，但就是說這個事兒，這時候不能添亂了。你不能說，手足這塊很涼，我要把血通過去，突然想起來最近皮膚這邊還需要再調理一下，這兒還長一痦子，我再來用生薑散一下，不行吧？當務之急，是讓它往手足末端的十宣穴這兒走是不是？讓它達到十宣，到這兒之後幹什麼？交接陰陽。為什麼？「凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥。厥者,手足厥冷是也」。啥叫「陰陽氣不相順接」？手之三陰,從胸走到手；手之三陽,從手走到頭，四肢末端的地方都是陰陽兩經交接之地，陰陽不能交接便為厥。
那麼這個時候，當然有很多原因導致陰陽不能交接，比如說陽氣太盛，比如陰陽相隔拒，比如陽氣這時候根本就沒有。寒凝肝脈，血虛，而且還寒，這時候就需要迅速溫通。溫通之後，那為什麼回頭又要加吳茱萸生薑呢？這裡頭有了濕寒，有內實，溫血也不行了，過不去，所以這時候先散內實再溫通肝血吧？為什麼要用吳茱萸和生薑？吳茱萸苦降，生薑辛開，這是一個辛開苦降。
三診（2018年3月31日）
現症：面色泛紅，右部脈芤象較二診減輕。渾身乏力有所改善。口乾及胸悶痛癥狀改善。舌暗紅，苔白厚膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。左部脈沉細弱無力，右部脈芤。
處方：當歸 紫桂 白芍 炙甘草 大棗 通草 細辛 清附子 乾薑 明膠 麥冬 紅參 白酒。七付。
再後面呢，繼續的在逐漸出現改善，乏力也緩解了，又是這個方打底，同時這周的結代脈我認為比較明顯，給她用了明膠、麥冬，取誰的意思呢？炙甘草湯。加減法有的時候是這樣，你不用老老實實的，中規中矩把整個方子都加上，可以取一下你主要要的那個方面，靈活地加進來。那天曹老師給我們講的這個溫脾丸系列加減，咱們同學回去一定要仔細地讀，曹老師已經把這個東西的核心很無私地給大家展示出來了。其實這個古人歷代先師方子里的好東西，往往怎麼能最快的獲得？個人認為就是在加減法的對比之中，這樣看它的用意就特別明確，單看這方子有點兒不太容易。就像我要了解某一個人，單看他可能不太能了解的很全面，但如果跟其他人逐一對比，他自身的特徵就變明確了。
四診（2018年4月7日）
現症：面色泛紅，右部脈芤象較三診減輕，左部脈較三診有力。渾身乏力、畏寒、頭腦昏沉、口乾及胸悶痛癥狀改善。舌暗紅，苔白厚膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。左部脈沉細弱無力，右部脈芤。
處方：當歸 紫桂 白芍 大棗 通草 炙甘草 紅參 清附子 乾薑 山茱萸 杜仲 吳茱萸 五味子。七付。
那麼再下一診的時候呢，芤象持續地在好轉，胸口疼痛也改善了。那麼這裡頭當歸四逆湯、四逆湯又合上了一個什麼呢？其實明眼人一看，這裡合上了一個吳茱萸湯，參、棗、吳茱萸，雖然沒有生薑，但是有乾薑代替了。
五診（2018年4月14日）
現症：面色改善，泛紅，右部脈芤象較四診減輕，左部脈較四診有力。渾身乏力、畏寒、口乾、胸悶痛、頭腦昏沉、左手酸麻、手足厥冷、口唇乾、小腿乏力、眠差等癥狀均有改善。舌暗紅，苔白厚膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。左部脈沉細弱無力，右部脈芤。
處方：當歸24 紫桂18 白芍18 炙甘草18 大棗60 通草12 細辛12 紅參15 清附子12 乾薑12 生白朮18 山茱萸18。七付。
六診（2018年4月21日）
現症：面色改善，泛紅，右部脈芤象較四診減輕，左部脈較四診有力。渾身乏力、畏寒、口乾、胸悶痛、頭腦昏沉、左手酸麻、手足厥冷、口唇乾、小腿乏力、眠差等癥狀均有改善。舌暗紅，苔白厚膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。左部脈沉細弱無力，右部脈芤。
處方：當歸24 紫桂18 白芍18 炙甘草18 大棗60 通草12 細辛12 吳茱萸15 制附子12 乾薑15 黑胡椒12 生薑九片 酒三勺。七付。
之後下一診，依然是以前方為基礎。第六診，我在這兒做了一點變化，加了點黑胡椒，以黑胡椒輔助制附子，就是黑色。黑胡椒是一個食品，用法非常多，我剛跟藥房說進的時候，藥房嚇一跳，「張大夫，我沒聽錯吧？要不要再來點牛排？」我說這主意好。（眾人大笑）
七診（2018年4月27日）
現症：面色改善，泛紅，右部脈芤象較六診減輕，左部脈較六診有力。渾身乏力、畏寒、口乾、胸悶痛、頭腦昏沉、左手酸麻、手足厥冷、口唇乾、小腿乏力、眠差等癥狀均有改善。舌暗紅，苔白厚膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。左部脈沉細弱，右部脈芤。
處方：當歸24 紫桂18 白芍18 炙甘草18 大棗90 通草12 細辛12 吳茱萸18 制附子12 乾薑12 黑胡椒18 生薑六片 酒三勺。七付。
八診（2018年5月5日）
現症：面色泛紅，脈象較七診未見明顯改善。渾身乏力有所改善。舌暗紅，苔白厚膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。左部脈沉細弱，右部脈芤。舌暗紅，苔白膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。左部脈沉細弱無力，右部脈芤。
處方：當歸24 紫桂18 赤芍18 炙甘草15 大棗90 通草12 細辛12 吳茱萸18 制附子15 乾薑15 黑胡椒24 生薑九片 龜板18 角粉12 酒三勺。七付。
下一診還是加黑胡椒，癥狀都是不斷減輕。第八診，加了兩味葯，角粉和龜板，那麼這個角粉呢，我們說的是鹿的角。鹿能幹嘛呢？鹿這動物特別有意思，它睡覺的時候，頭朝著屁股。懂什麼意思嗎？用我們老百姓的話說，就是腦袋叉屁股上，當地鹿農都是這麼說的。但是古人是這麼講，叫首尾相顧，這了不得了，那說明一個問題，它的督脈很雄強。那麼與此同時，龜板就是龜要縮在裡頭，你想想，它頭和尾都能塞進去，任脈是比較靈活的。因此，我們有張著名的方子叫龜鹿什麼？龜鹿二仙。但凡任督二脈先天精氣之損耗，你用尋常的草木葯很難達到這個點上，那麼用這兩個葯就能補其不足。
九診（2018年5月12日）
現症：面色紅潤，脈象明顯改善，右部脈芤象明顯減輕，漸漸充盈，左部脈沉細。渾身乏力、畏寒、口乾、胸悶痛、頭腦昏沉、左手酸麻、手足厥冷、口唇乾、小腿乏力、眠差等癥狀均有改善。舌暗紅，苔白厚膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。左部脈沉細弱，右部脈芤。舌暗紅，苔白膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰，欲走少陰。
處方：熟地30 山藥20 山茱萸20 茯神20 當歸20 棗仁20 杏仁6 香附18 百合20 牛膝20 杜仲20 紅參20。十二付。
到第九診的時候也持續的在好轉，這時候我換成誰呢？用這個腎氣法合了酸棗仁湯。我現在臨床上用的最多的一個方子是酸棗仁湯，各種病，從感冒、發燒到惡性腫瘤，全是酸棗仁湯，效果還不錯，我自己有時候都不好意思了，怎麼就跟酸棗仁湯扛上了。
十診（2018年5月26日）
現症：本周因服生冷水果而致病情反覆。面色紅潤，脈象較九診未見明顯改善。乏力，自覺疲乏。舌暗紅，苔白膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。左部脈沉細弱，右部脈芤。
處方：當歸24 紫桂24 白芍24 炙甘草18 大棗30 通草12 細辛9 吳茱萸15 制附子24 紅參24 黃芪60 生薑十二片 清酒半碗。七付。
第十診有個細節特別有意思，記得我給患者摸完脈之後，患者剛走，我說「誒，你留步，這周你是不是吃水果了？」患者一愣，說「沒有」。這是個女患者，老公跟她一塊兒來的，說「沒有」然後走了。走了之後，我這兒已經看下一個患者了，看著看著，筆一撂，不行，我讓旁邊學生過來，「你追出去問，肯定吃了水果」。學生追出去了，當事人還在，嚴刑逼供，真吃了。我氣壞了，為啥？那個芤脈都快沒了，厥陰脈都已經跑到少陰去了，「啪」一下打回了原形。哎呀，氣死我了，耽誤我做醫案！（眾人大笑）開個玩笑，實際上耽誤的是她自己嘛。
十一診（2018年6月2日）
現症：面色改善，泛紅，右部脈芤象不顯，左部脈沉細。渾身乏力有所改善。舌暗紅，苔白膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。
處方：當歸24 紫桂24 白芍24 炙甘草24 大棗90 通草18 細辛12 吳茱萸18 制附子15 乾薑15 山萸48 生薑十二片 百合30 清酒小半碗。七付。
之後打回解放前，我們又重新開始那個方子，跟著往回走，用了48克山茱萸，這一診我比較著急了。上一診大家看一下，用的什麼救逆呢？24克的制附子，我認為制附子先煎是在24克起，紅參24克、黃芪60克，這個是救逆。然後下一診什麼呢？這時候用了30克百合，有百合地黃湯的意思，還是一個48克山茱萸，我認為這個有點著急了。清酒用小半碗，這就比較浪費了，超市買還挺貴的。（眾人大笑）
十二診（2018年6月9日）
現症：面色泛紅，右部脈芤象不顯，左部脈沉細。渾身乏力等癥狀有所改善，舌暗紅，苔白膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。
處方：當歸18 紫桂18 白芍18 炙甘草18 大棗60 吳茱萸18 通草18 生薑九片 細辛9 紅參18 麥冬24 砂仁9。七付。
十三診（2018年6月17日）
現症：面色紅潤有光澤，右部脈芤象不顯，左部脈沉細。汗出。渾身乏力及口唇乾燥癥狀改善。舌淡紅，苔白膩，舌下絡淤阻。脈在厥陰。
處方：當歸24 紫桂18 白芍18 炙甘草15 大棗60 通草12 細辛9 吳茱萸15 制附子12 生薑18 茯苓18 生白朮12 清酒小半碗。七付。
再下一診的時候，依然是當歸四逆湯。十三診，到這一診的時候呢，對比了一下兩個報告，去年12月份和今年6月20號的診斷，大家看好這些數據，見證了奇蹟的時刻，這個病的發展在現代臨床意義上宣告已經控制住了，可以說就算行了。但是我認為還不滿足，這個患者現在還每周到我這打一次卡，我想把她徹底治好，咱挑戰一下試試，我認為沒啥問題，只要聽話，別跑偏。
至2018年6.23小結：
經過十四診的治療，患者脈象由厥陰傳向少陰，右部脈漸漸充盈，直至芤象不顯，左部脈沉象減輕，應指有力。畏寒，左手酸麻，手足厥冷，口唇乾，胸悶痛，小腿乏力，眠差，失眠多夢等癥狀均有所改善。痛經好轉。在北京協和醫院複診結果顯示病情穩定，醫囑麥考酚由六片/日改為四片/日，降壓藥拜新同停止服用。
這是當時的一個小結：一共十四診，脈象由厥陰逐漸轉向少陽，右手的脈開始充盈，芤象開始減弱，左部的沉象也減輕，開始逐漸應指。很多癥狀都改善，就連長久以來的痛經也好轉了。
看中醫非見不得人，中醫人當反求諸己
到北京協和之後，協和非常意外，「我們的治療又有效了」，為這事兒我還真有點想法。協和挺高興，問她說，同樣的患者，怎麼就你好轉了？他們的意思是想研究一下是什麼機理。患者說，「我沒敢告訴西醫我吃中藥了」。我對患者沒有求全責備，只跟她說了一件事兒，我說「這個病原本危及生命，你現在沒怎麼著，病情沒有惡化，而且不斷好轉了，不用你非說中醫好，但是請你承認找中醫看過。就像當年胡適、梁啟超也罷，找中醫看過，承認一下中醫看過你就行。」（我可能之前鋪墊的不多，沒告訴大家剛來吃中藥的時候分明是一個危重證。）
我們不用非得說我們怎麼樣，別好像人家找中醫看過之後，我們做了啥虧心事似的，好像我們見不得人，看中醫見不得人，對吧？別那樣。但是反過來，我認為啊，我們永遠不要做一個怨婦，抱怨誰，應該反求諸己，我們做的還不夠，沒能替先祖和後人撐起這片天，繼續努力吧。
我跟曹然老師啊，其實跟你們歲數年齡差不多，要說大吧，也沒差幾歲，但是畢竟說六歲算是隔代了，咱們隔了。慢慢的吧，我們的今天的成長經歷也希望給大家帶來一些幫助，盡我們所能，希望你們未來能夠越來越好。不是非得說中醫怎麼樣，而是它真的好，這是一種傳承。
7
過敏性紫癜案
劉某，男，57歲，壬寅年生。皮膚黝黑，體格壯實，生病以前嗜食油膩，喜酒，性急易怒。三月初由於突發全身骨節腫痛，脘腹痛兼有便血，住院于吉大二院，經診斷為過敏性紫癜，住院半月余，出院時癥狀減輕。
初診：三月三十日
紫癜斑疹較密集，主要分布於腹部腿部，運動或氣溫升高則加劇。胃中嘈雜不舒，甚則脘腹刺痛便血。兼證周身關節腫痛、乏力，大便不成形，失眠。
該患血溢脈外，故見斑疹即胃腸道出血。六經辨證定為厥陰，肝木生機不足，風火相值。
處方：烏梅12g、當歸18g、半夏6g、白芍18g、黃柏9g、炙甘草12g、酸棗仁18g、百合9g、牛膝18g、杜仲18g、茯苓12g，七付水煎。
這是一個紫癜，我還有一些類似的病例，比方說血小板減少性的出血啊，那些我都沒有收錄，我認為這個都代表了。
這也是現在門診的一個患者，每周都來複診，57歲，屬虎的，皮膚特別黑，之前就願意吃油膩，性格急。三月份的時候呢，發現全身的骨節都腫了，從免疫學的角度呢，是過敏性紫癜引起的。脘腹疼，這時候就比較危險了，因為內臟在出血，之後開始便血，便血之後去了醫院，診斷是過敏性紫癜，住了半個月的院。用了激素之後，癥狀得到緩解，但是肚子還疼，裡頭還在內出血，而且渾身的骨節疼的不得了，之後到我這裡來。
當時紫點比較密集，這個照片是當時拍的。我從來不留病案，想到留病案就犯懶，那一天不知道為什麼，突然之間一看患者身上滿身是紫點，就想「你說先治幾診再拍照吧，結果拍不著了，總是這樣」，那麼就讓同學去拍了這個患者。
紫點主要分布在腹部腿部，一運動一累就嚴重了，胃痛比較重，肚子一疼就要拉血，再拉我就真怕他把那個肝臟、脾臟都給拉壞了，之後周身關節疼。用的啥方呢？這個雖然稱之為紫癜，但我把它歸於脈病，脈主藏血啊，你不能說血病，對吧？因為脈不藏血，血往哪兒跑啊，跑到哪兒，哪兒得病。你琢磨琢磨，跑到腦袋裡，腦出血，是不是這回事？這個腎裡頭有囊腫，除了水液，血液不參與嗎？是不是說這個問題啊？我們肝臟缺血時間長，血液不能正常地運化，可以變成肝硬化吧？同樣是這個道理。
用的這個方子，也是一張經方，出自《桂林古本傷寒論》，桂枝當歸半夏芍藥黃柏甘草湯，名是挺長啊，簡稱桂枝當歸湯。因為有熱證，去桂枝換烏梅，加上酸棗仁補他的肝血，牛膝、杜仲補腎，茯苓以利水，七付葯。看看怎麼樣啊。
二診：四月六日
胃中嘈雜減弱，紫癜分布明顯減少，但手足時有抽筋，腰痛，眼乾，口渴，大便日兩次不成形
學生分析：癥狀顯示陰傷，且脾氣虛弱，用藥兼助脾之運化，同時用五味子滋肺金充水之上源。
處方：烏梅12g、酸棗仁18g、五味子12g、香附12g、茯苓12g、木瓜18g、生白朮6g、百合9g、牛膝18g、枸杞12g、杜仲18g，十二付。
第二診的時候，紫癜分布開始減少，胃中開始嘈雜。下面「癥狀顯示陰傷，且脾氣虛弱，用藥兼助脾之運化，同時用五味子滋肺金充水之上源」，這是整理病案的同學寫的，做了一個分析，我覺得挺好，就留下來了。這一診我用的是酸棗仁湯的思路，那麼烏梅、棗仁、五味子都是酸味的，以補肝血，香附以行郁，茯苓、木瓜、白朮以和脾胃，加了一個百合，裡面有百合雞子黃湯的意思，牛膝、枸杞、杜仲以養腎陰，十二付，兩周。用酸棗仁湯治紫癜，看行不行。
三診：四月二十日
諸證明顯好轉，感覺身體逐漸有力，紫癜唯小腿內側遺留散在淤點。此次來診自感心下痞悶，觸診不硬。耳鳴聽力弱，手足抽筋加重，且常留清水樣鼻涕，以醒時增多。
舌質暗紅，苔膩白黃相間，舌下有淤
脈弦數，左關洪大寸細
肺開竅於鼻，今流涕為肺竅開。且經言心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
學生分析：抽筋為肝木生機恢復，體內陰津開始調動自救，為向愈之兆；痞為相火郁在膈下。
烏梅12g，酸棗仁18g，五味子12g，茯苓12g，牛膝18g，杜仲18g，百合18g
另大黃12g，黃連12g，以葯湯漬之，十二付。
到三診的時候，諸症好轉，身體開始有力量了，身上就剩一點紫點，多虧第一診拍了一下，要不又拍不著了，在哪兒呢？在小腿剩一點點，聽力比較弱，手腳抽筋比較重。那麼我的學生補了一段話，「抽筋為肝木生機恢復，體內陰津開始調動自救，為向愈之兆；痞為相火郁在膈下」，認為手腳抽筋是什麼呢？肝木生機恢復。這個有道理，因為什麼呢？你肝能藏血，那別的地方血就少了。所以我們在臨床上千萬不要手抽馬上就止痙，要分析它到底怎麼回事。那麼這個時候咱們補肝，烏梅12克，棗仁5味，量都很小。
另外加上兩個葯，加誰呢？有眼尖的人看到沒有？大黃、黃連。我們有這麼一個方，「心下痞，按之軟，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之」。大黃、黃連兩味葯，以葯湯漬之，一定要浸泡。你看見這個左關洪大沒有？有這個熱，它能不洪大嗎，是吧？用大黃、黃連瀉其熱。十二付。
四診：五月四日
以厥陰邪氣從熱化，肝氣瘀滯而失疏泄，氣滯濕聚，從而濕熱溢動。
白頭翁12g，黃柏9g，黃連15g，秦皮12g，牛膝15g，棗仁12g，七付。
五診：五月十日
加以柔肝養血之葯
白頭翁12g，黃柏12g，黃連15g，秦皮12g，牛膝18g，桑上寄生18g，當歸18g，芍藥18g，十二付。
六診：六月一日
白頭翁12g，黃柏12g，黃連15g，秦皮12g，當歸15g，棗仁18g，十二付。
七診：六月十五日
紫癜痊癒，唯有乏力仍在。
此時依舊病在厥陰，寸滑數左關軟。
後仍以白頭翁湯消息加減，以善其後。
那麼再往後，我認為完全是厥陰的問題了。用一張標準的什麼方？白頭翁湯，加棗仁養肝血，基本上後邊都是白頭翁湯為基礎。到6月1號的時候，他這個紫癜痊癒了，唯獨有一個癥狀，是乏力。這裡的痊癒只是從西醫的理化檢查，包括從癥狀上說。但是我認為是不是痊癒了？沒有，實際上我認為還有病。為什麼？因為脈象還是有這個脈證。所以到今天為止，他還會再來調，但是肚子已經徹底不疼了，這些問題都沒事了。
結束語：緬懷前輩，薪火傳承
講著到這兒呢，我這部分的分享結束了，挺開心能夠跟大家度過漫長又短暫的這三小時。最後，我這個人有時候好嘮叨，今天早上上課之前，突然想起一位老人，本來他老人家也應該來咱們的會場，就是我們的胡老（小編註：胡老指胡永盛老先生，於2018年4月24日辭世），我跟曹老師這批人，這麼多年受到胡老的護佑非常多，無比懷念他老人家。在這裡希望老人家在天之靈能夠寬慰，能夠看著我們這批後生努力地成長。那麼作為你們的老師，或者比你們虛長几歲，叫老大哥，同樣也希望你們在中醫這條路上越走越堅實，把我們中醫的薪火傳承下去，成為能夠解決世間的病苦的蒼生大醫。好，謝謝大家！
整理校對：采采 邰麗媛 陳劍城
審核：張馳老師
編輯：朱麗莉
聲明：
·本文根據張馳老師2018年7月在「從經典到臨床」優秀中醫學子長春中醫藥大學暑期培訓班的學術報告整理，由「中醫家」協助整理編校。
·感謝世界中醫藥學會聯合會青年中醫培養工作委員會、深圳市頤仁中醫基金會、頤仁青年中醫會、長春中醫藥大學附屬傳統診療醫院、廣譽遠中藥股份有限公司等單位大力支持。
· 歡迎投稿：bianjibu@zhongyijia.com.cn
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