為什麼說膝關節是上髖下踝兩關節的僕人，而備受「欺負」？（3）

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這一部分（第三部分）重點討論髖關節，脛骨，踝部和足部是如何影響膝部疼痛的。在第一部分我們曾有提到「膝關節是它上、下兩個關節的僕人」，這是因為這些關節的運動能影響PFJ所受應力。前2部分為：

髖關節對PFJ的影響

首先我們來看一看髖關節。髖關節附著的肌肉幫助控制股骨的運動。其中一個重要動作是股骨內旋。如果我們缺少對髖關節的控制，那麼股骨將會變得內旋。有研究顯示PFPS患者通常表現為股骨內旋^5，6。這會造成髕骨往內側偏移以及軌跡不正，從而增加PFJ關節外側面的應力。股骨內旋也會減少PFJ的接觸面。還記得以前說過接觸面大小和應力大小呈負相關嗎？如果股骨內旋未能控制，那麼就因為接觸面的減少而致PFJ外側的更大應力。這些狀況可能發生在各類運動時，例如下蹲，奔跑，箭步蹲以及爬樓等。下面你將會看到我在最佳髕骨軌跡時完成單腿下蹲（圖1）。

圖1 自然位時的髕骨軌跡

當髖部和骨盆之間的角度在自然位時（90度），此時PFJ的髕骨軌跡最正。

下圖演示髖關節內收以及股骨內旋時的狀況（圖2）。

圖2 內收和內旋時的影響

當髖關節內收或者對側髖關節下墜（動作相同，只是移動的是骨盆而非股骨），同樣影響到下方的膝關節。我們可以觀察到：

圖3 對側墜髖時的影響

當對側髖部下墜，將會牽拉闊筋膜張肌(TFL)以及臀部肌肉，這兩者都直接附著於髂脛束。髂脛束又附著於外側支持帶，並且將髕骨往外側牽拉（圖3）。股骨內旋和內收角度的增加正是PFPS的風險因素⁴。女性PFPS患者常常表現為髖部伸肌，外展，外旋相對較弱⁴。這種較弱，常常與那些髖部內收和內旋的活動相關。如果我們不對股骨內收或內旋進行調整，就可能會發生膝部問題。

足踝關節對膝部的影響

另一方面，膝蓋下方的足踝又會有什麼影響呢？在具體討論之前，先熟悉一下這些關節的運動（視頻1，包括4個動作）。

視頻1：足內旋+足外旋

閉鏈下脛骨旋轉+開鏈下脛骨旋轉

閉鏈下的脛骨旋轉，足部不能離開地面之外。該動作更為重要，因為在日常生活和鍛煉中的活動都是在閉合鏈下完成的（爬樓，下蹲等。）

正如我們前面所說，脛骨直接通過髕骨肌腱和髕骨相連。當我們向外側旋轉脛骨後，肌腱附著點也向外側旋轉。當我們屈膝，股四頭肌牽拉的方向也轉向外側。請觀看視頻，仔細想想是怎麼發生的。

視頻2 脛骨旋轉如何造成膝部疼痛

如果下蹲，奔跑或者起跳時脛骨旋轉特別明顯，看一下髕骨的朝向與足部的關係。注意視頻中，下蹲時腳趾並不直接指向髕骨，而是指向外側。

因此，在脛骨外旋屈膝將會使得PF關節承受外側的應力。再一次重申，此時PFJ的接觸面積減少，增加外側部分的應力。

下面，我們討論足踝部是如何影響膝部的。重要的一點是足部內旋造成股骨內旋。還記不記得，股骨內旋將改變髕骨軌跡（圖4）。

圖4 足內旋-脛骨外旋-股骨內旋

當足部內旋，整個動力鏈隨之改變，甚至有人將足內旋-脛骨外旋-股骨內旋命名為」Miserable Mal-alignment」，並對膝部造成不良影響。

接下來，我們再仔細看一下踝部。踝部實際上有2個主要關節的運動。第一個是距下關節，其動作為足部內旋/外旋。如果內旋過度，就如上面所述造成股骨內旋。另一個關節是距小腿關節。其動作為趾屈/背屈（圖5）。

圖5 背屈和跖屈

下蹲，箭步下蹲甚至奔跑均需要一定程度的足部背屈。問題就在於並不是每個人都能獲得足夠程度的背屈以完成上述動作。然而，如果我們需要，身體仍然能夠找到方法完成上述動作。也就是說，當距小腿關節的關節活動度不能提供更多背屈時，足部將會依靠距下關節（足內旋）和脛骨外旋進行代償。

同樣，雙腿下蹲時也會發生上述情況（視頻3）。記住，在深蹲時，足內旋，脛骨外旋和股骨內旋是最主要的因素。然而，內收肌力不足也同樣造成這類問題。

視頻3 下蹲時對膝關節的影響

注意：我舉了大量例子證明髖部，脛骨和踝部的不良動作造成PFPS。但我想說的是，並不是所有患者的PFPS都是因為上述生物機制所致。在Chirs Powers的研究中表明²，只有50%的PFPS患者具有前述生物力學機制原因。不良生物力學機制是否導致PFPS，在不同的研究中，結果也不盡相同，有的證據支持這一說法，有的並不支持。但是，一旦患者發生PFPS，他們的動作往往發生改變¹⁰，並且多數呈現出本文中的表現。我們會在後面繼續詳細討論。

小結：

1）PFPS也受髖關節和踝關節的影響。

2）股骨內收和內旋增加PFJ的關節內應力。

3）踝關節背屈不足和脛骨外旋增加PFJ的關節內應力。

4）過度足內旋將導致股骨內旋。

5）上述情況不僅發生在單腿時（例如奔跑和爬樓）也發生在雙腿時（下蹲）。

現在，大家對PFJ所受應力以及各個動作是如何增加或減少PFJ應力的理解已更為深刻。在下一部分中，我們將詳細討論過度使用性損傷是如何發生以及當疼痛發生時，膝關節內部究竟發生了什麼？

未完待續......

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