絕經後出血，要趕緊去醫院就診檢查

絕經後出血，不容忽視

撰文　中日醫院婦產科　賀桂芳

編輯　保健君

李女士今年60歲，從50歲起就沒有月經了，可最近卻突然又來了「好事」。李女士非常緊張——不會是得了腫瘤吧？到醫院就診，原來是宮頸息肉這個「破壞分子」在作怪，醫生給她做了息肉摘除術。虛驚一場後，李女士很快恢復了健康。

絕經後出血指自然閉經12個月以上發生的陰道出血。通常更年期婦女最後一次行經後，一年以上不再來月經，即可認為是絕經。一般來說，絕經後不應該再發生陰道出血。此時若再有出血，不論出血量多少和出血持續時間長短，都是異常的，應及時去醫院就診和檢查。

哪些原因會引起絕經後出血

通常大家都認為絕經後出血是癌症的信號，以往的臨床數據也確實有約五分之一到三分之一是惡性腫瘤。近年來發現這個比例有所下降，而生殖器炎症和非器質性因素已成為絕經後出血的主要原因。

１良性病變

導致絕經後出血的良性病變以炎症最多見，佔68.85%，包括陰道炎、宮頸炎、子宮內膜炎等。老年性陰道炎是由於絕經後雌激素水平低下，陰道黏膜變薄，局部抵抗力差，易受損傷和感染，故易發生黏膜炎症和毛細血管性出血，表現為陰道分泌物增多且呈血性。宮頸糜爛及宮頸息肉在絕經後宮頸上皮菲薄的情況下，更易發生陰道流血，特別是同房後出血。子宮內膜炎是絕經後由於雌激素水平低下，使得子宮內膜萎縮變薄，局部抵抗力下降，同時宮頸管無黏液堵塞，不能防禦上行感染。因此，子宮內膜感染後造成子宮內膜表淺血管破裂出血。

另外，子宮內放置有節育器而絕經後未及時取出的老年患者，因絕經後子宮萎縮、宮腔變小、與原來放置的節育器不相適應等，易致節育器移位、變形、嵌入，使子宮內膜受損合併感染而致子宮出血。

通常這些良性病變引起的出血不太嚴重，有的是點滴出血，有的僅僅是白帶裡帶血絲。

２惡性腫瘤

惡性腫瘤引起的絕經後出血以子宮內膜癌和宮頸癌最常見，具有內分泌功能的卵巢腫瘤如顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤及陰道惡性腫瘤也會引起出血。陰道出血作為惡性腫瘤的首發癥狀，悄悄露出了「馬腳」，一定要特別重視。這類出血常常不規則、時多時少、氣味惡臭，患者一般體質較差。

３非器質性病變

非器質性病變引起的內源性、外源性雌激素水平升高，例如腎上腺皮質分泌雄激素在腺外組織轉化為雌激素，使內源性雌激素升高；激素替代治療、進食含雌激素的補品、美容（有些含激素）等，使外源性雌激素水平升高。當激素水平出現波動，也容易發生絕經後出血。

４全身性疾病

隨著人類壽命的延長，老年人全身性疾病相對較多，絕經後婦女的患病率也隨之增高。全身性疾病也可引起絕經後出血，例如嚴重的血液病、高血壓病、肝臟疾病、肥胖、過度緊張、長期服用抗凝藥物等，均可能出現陰道出血。

出血了，怎麼辦？

一旦發生絕經後出血，不能掉以輕心，千萬不要以為是失散多年的「大姨媽」又回來了，應及時去醫院就診，爭取早發現、早診斷、早治療。

絕經後出血發生在年齡小於60歲者良性病變占多數，大於70歲者則惡性病變占多數。所以年齡偏大、絕經時間較長的老年女性更應提高警惕，「青春再現」是有問題的！

絕經後出血的原因複雜，經過詳細詢問病史、婦科檢查、內分泌激素的測定，可初步判定出血部位。宮頸刮片TCT檢查（新柏氏液基細胞學檢測）可以除外宮頸病變，必要時結合陰道鏡檢查。如果宮頸和陰道都沒有問題，就要通過經腹B超、經陰道B超，有時還可結合CT、磁共振（MRI），全面觀察宮腔裡面和盆腔的情況，可以鑒別子宮內膜病變和卵巢腫瘤。

B超檢測子宮內膜≤4毫米時，97.0%屬於生理性改變；≥5毫米時，83.3%屬於病理性改變。所以絕經後子宮內膜厚度應該≤4毫米。當內膜厚度≤4毫米可避免診斷性刮宮（診刮），以免出現老年人體弱及生殖器萎縮所造成的診刮困難，手術帶來的不必要的痛苦、出血和感染。但對那些絕經時間長、反覆出血、子宮增大，或合併高血壓、糖尿病、肥胖及有腫瘤家族史等高危因素者，應該放寬診刮標準，以免漏診。

目前，隨著醫學技術的快速發展，宮腔鏡用於識別宮腔內病變已非常普遍。對於老年人子宮萎縮，可彎曲纖維宮腔鏡較硬性宮腔鏡更具優勢，更適合絕經後出血的檢查。宮腔鏡下定位活檢的準確率高於陰道超聲。

如果懷疑子宮內膜病變，診斷性刮宮曾經是經典的診斷方法，也是金標準。但是，診斷性刮宮已不是「終極殺器」，因其會遺漏10%～35%的宮腔內病變，尤其是子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤，常常因其表面光滑，一刮就滑走，導致無法正確診斷和取出。現在新型的宮腔鏡直視下的診刮、鉗夾和電切，使得診斷的陽性率大大提高，並且因其微創，備受廣大患者青睞。

出血了，怎麼治和防？

絕經後出血主要是病因治療，例如積極治療炎症、切除息肉和黏膜下肌瘤、取環、停止激素替代治療等；即使是惡性腫瘤，也不必恐慌，還有手術、放化療等「殺手鐧」，爭取第一時間把它撲滅在「萌芽階段」，所以一有出血，哪怕是一滴出血，都不可忽視，否則會「大事不妙」，失去治療機會。對病因不明確的絕經後出血要密切觀察，積極處理，對反覆出血者應該進行腹腔鏡探查，以明確病因進行治療。

中老年女性每年一次的婦科體檢不可忽視，包括陰道脫落細胞檢查、B超檢查子宮內膜厚度及卵巢大小，絕經後陰道出血婦女儘早進行宮腔鏡下分段診刮，以便早發現、早診斷、早治療，就不會失去最佳治療時機。

賀桂芳

中日友好醫院婦產科主任醫師，北京大學醫學部副教授、碩士生導師。國家自然科學基金委員會評審專家、朝陽區高危孕產婦網路救治專家、中日友好醫院遠程醫學會診專家等。

長期從事婦產科的臨床、科研、教學工作，對婦產科常見病、危重症及疑難病的診治積累了豐富臨床經驗。擅長婦科腫瘤、婦科內分泌疾病的診治，尤其是宮頸病變的規範化診治。擅長腹腔鏡、宮腔鏡等婦科微創手術、各種開腹手術、經陰道手術等。

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