當糖尿病遇上甲亢——個體化治療離不開標準化評估

　　作為內分泌疾病中最常見的兩大疾病，糖尿病和甲狀腺疾病在中國發病率不斷升高，患者數量非常龐大。日前，在上海召開的「羅氏診斷亞太內分泌高峰論壇」上，國內外臨床和檢驗專家共同探討如何利用最新的醫學檢驗技術推進內分泌疾病的個體化診療。來自上海交通大學附屬第六人民醫院糖尿病研究所王煜非教授、核醫學科主任醫師陸漢魁教授，以及上海市第十人民醫院內分泌科主任曲伸教授就糖化血紅蛋白（

HbA1c

）檢測和甲狀腺功能檢測在臨床中的重要價值和應用前景進行了深入分享。

推進

HbA1c

檢測標準化，優化血糖控制管理

據國際糖尿病聯盟（

IDF

）最新發布的第

8

版全球糖尿病地圖顯示，

2017

年全球約

4.25

億糖尿病患者，其中，中國患者達

1.144

億，糖尿病負擔最重。糖尿病會引起包括視網膜病變、腎病、中風、心血管疾病等一系列併發症，嚴重威脅人類生命並為社會帶來巨大的經濟負擔。

目前，糖尿病診療中常用的臨床指標包括空腹血糖（

FPG

）、餐後血糖（

2hPPG

）和

HbA1c

。但多項研究發現，由於個體差異和操作標準不同，

FPG

生物變異度大

[1]

、可重複性差

[2]

，漏診率高。

「作為長期血糖控制的『金指標』，

HbA1c

檢測可以反映采血前

2-3

個月的平均血糖水平，生物變異度小、準確性和重複性好，無需患者空腹或者特定時間抽血，檢測更為方便，在臨床診斷上的優勢日益凸顯。」曲伸教授指出，「在全球主要的幾大糖尿病管理指南中，

HbA1c

都是起始和改變治療方案的最重要參考指標，並可指導和制定明確的治療目標，同時實現治療方案的個體化。」

2011

年，世界衛生組織（

WHO

）提出將

HbA1c

≥

6.5%

作為診斷切點，並強調

HbA1c

檢測必須由嚴格的質量控制把關，並通過國際參考值的標準化校正。「中國患者血糖控制不理想與血糖監測不規範有關。雖然

HbA1c

檢測在我國已逐步普及，檢測方法的標準化程度也有較大進步，但仍然存在檢測儀器和質量控制不能完全符合糖尿病診斷標準的要求，給糖尿病診療工作推進帶來了巨大挑戰。因此，我們必須加快推進我國

HbA1c

檢測的標準化工作及有關中國人群診斷切點的證據收集。」王煜非教授指出。

目前臨床實驗室採用的

HbA1c

測定方法有多種，按原理可分為兩大類：一類是基於電荷差異，如離子層析法（

HPLC

）和毛細管電泳法；另一類是基於結構特異性，如免疫法、親和層析法及酶法等。不同的檢測方法會受到不同干擾因素的影響。為使全球報告

HbA1c

一致，

2010

年歐洲糖尿病研究學會（

EASD

）、美國糖尿病學會（

ADA

）、國際糖尿病聯盟（

IDF

）、國際臨床化學家聯合會（

IFCC

）四大權威組織達成

HbA1c

檢測標準化共識，將

IFCC

參考系統作為

HbA1c

檢測標準化唯一有效的參考系統。《

2018 ADA

糖尿病診療標準》中新增推薦：為避免誤診或漏診，

HbA1c

的檢測應採用通過美國國家糖化血紅蛋白標準化計劃（

NGSP

）檢測值可溯源至糖尿病控制及併發症試驗（

DCCT

）的結果。

除年齡、種族、藥物等干擾因素，血紅蛋白病或異常血紅蛋白的存在會影響紅細胞的壽命或直接影響

HbA1c

檢測結果差異性的重要因素之一。王煜非教授指出：「臨床上多數血紅蛋白病患者為隱匿性（即無臨床癥狀），因此如何發現並避免異常血紅蛋白對

HbA1c

的干擾或對檢測結果有明確干擾提示也成為

HbA1c

精準檢測的工作重點之一。」

羅氏診斷

cobas^? c 513

全自動

HbA1c

分析儀擁有

IFCC

和

NGSP

雙重溯源性認證，一次檢測可以同時報告

IFCC

和

NGSP

兩種單位，採用閉管樣品檢測設計，自動化程度更高，獨特的反應原理具有抗變異體干擾的能力，有效避免了常見血紅蛋白變異體的干擾，在提高檢測效率的同時保證檢測結果的準確。

規範生物標誌物應用，提升甲狀腺疾病診療水平

作為最大的單個內分泌臟器，甲狀腺疾病的檢查指標最為豐富，包括總

T4

（

TT4

）、遊離

T4

（

FT4

）、總

T3

（

TT3

）、遊離

T3

（

FT3

）、促甲狀腺激素（

TSH

）等功能指標及甲狀腺球蛋白（

Tg

）、甲狀腺球蛋白抗體（

TgAb

）、

TSH-

受體抗體（

TRAb

）、甲狀腺過氧化物酶抗體（

TPOAb

）、降鈣素（

Ctn

）等蛋白與自身免疫指標。

血清

FT4

和

FT3

敏感性和特異性較好，穩定性較差，但目前臨床應用的任何一種檢測方法都未能完全準確地反映真正的遊離激素水平。

TT4

、

TT3

仍是判斷甲狀腺功能的主要指標。

TRAb

可用於甲亢病因的鑒別診斷，毒性瀰漫性甲狀腺腫（

Graves

）的輔助診斷與治療監測，並對妊娠甲亢綜合征（

SGH

）進行病因鑒別。

TPOAb

對於甲狀腺細胞具有細胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下，是干擾素

-

α

、白介素

-2

或鋰治療期間發生甲減以及胺碘酮治療期間發生甲狀腺功能異常的危險因素，並與妊娠情況相關。

TgAb

濃度反應了自身免疫活動性程度，多用於輔助甲狀腺炎的診斷、療效監測和預後評估。

曲伸教授介紹道：「臨床檢驗在甲狀腺疾病診療中具有不可替代的重要作用，甲狀腺的功能變化和形態學異常均依賴客觀檢查評價，而甲狀腺腫瘤標誌物是療效判斷的最佳參考指標。

TSH

對於惡性腫瘤的評估具有參考意義，隨著

TSH

水平增加，甲狀腺癌發生幾率呈上升趨勢。

Tg

和

TgAb

聯合檢測能夠輔助診斷分化型甲狀腺癌（

DTC

）並監測複發。

Ctn

是診斷甲狀腺髓樣癌（

MTC

）的高特異性標誌物，能輔助臨床早期診斷。」

「雖然甲狀腺各個生物標誌物有明確定義，臨床應用時間較長，但是由於指標太多、個體差異大、不同檢測結果不一，在臨床應用方面問題較多。甲狀腺功能性檢測指標是判斷甲狀腺功能異常的直接依據，但不是病情分級的直接依據。」陸漢魁教授強調。

除了藥物、腦垂體慢反應、垂體其它激素、節律或孕期、自身抗體等對甲狀腺功能指標有干擾外，實驗室檢測方法學沒有統一標準、檢測試劑和設備穩定性是影響檢測結果準確性的重要因素，檢測下限、靈敏度、穩定性、檢測範圍仍是實驗室面臨的主要挑戰。「

TgAb

是目前干擾血清

Tg

測量準確性的主要因素。對比研究發現，不同診斷試劑平台的

Tg

結果差異在

11-27%

，而

TgAb

的差異達

17-69%

。我們要儘可能的使用相同的檢測方法和平台，選擇靈敏度和準確性高的檢測試劑，才能確保結果的可靠性。」陸漢魁教授指出，「需要注意的是，在干擾因素無法測定的情況下，每個患者指標的動態變化才是治療監測和療效判斷的主要依據。」

羅氏診斷第二代高敏

Tg

檢測

Elecsys^? Tg II

分析靈敏度和功能靈敏度分別達到

0.04 ng/mL

和

0.10 ng/mL

，具有很強的抗

TgAb

干擾能力，即使是微量的上升趨勢亦可被準確檢出，保證了低濃度

Tg

檢測結果的準確性，助力臨床提升甲狀腺疾病個體化診療水平。

[1]

Ollerton RL et al, Diabetes Care ,1999,22(3) :394-398

[2]

Perry et al, DiabetesCare 24:465-471,2001

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