病例分享 ｜《一例犬肋骨骨折並發肺出血和縱膈積氣的診治》
原標題：病例分享 ｜《一例犬肋骨骨折並發肺出血和縱膈積氣的診治》
肋骨骨折的發生通常與車禍、墜樓、咬傷和其他鈍性外力有關，骨折斷端在強大外力作用下會對胸壁軟組織，胸膜，肺葉，縱膈等組織產生穿刺和切割樣作用，出現胸內不同臟器損傷。X線是肋骨骨折及其併發症最常用的診斷方法。筆者通過一例犬肋骨骨折並發肺出血和縱膈積氣的病歷，對肋骨骨折常見併發症的X線征和內科治療進行總結，現報告如下。
01病例簡介
泰迪犬，公，4歲，4kg。下午4點牽溜時，患犬被金毛驚嚇出現意識獃滯，跛行，共濟失調，下午5點前來就診。
02臨床檢查
患犬精神獃滯，對外界刺激不敏感。左前肢輕度跛行。整體被毛乾燥，無出血。腹式呼吸，呼吸急促。BCS 4/9，脫水評估<5%。T：39.0℃，HR：160次/分，RR：60次/分。左前肢觸診無疼痛，本體反射回位時間延長，其他三肢本體反射正常。左側胸壁背側皮膚觸診呈捻發音。聽診左側肺葉呼吸音減弱，心音模糊，右側肺葉呼吸音正常。其他無明顯異常。
03影像學檢查
腹背位X光片檢查：左側第5、6、7、8肋骨骨折；左側胸壁皮下氣腫；左側心臟輪廓模糊不清，左前葉、中葉、後葉肺野密度升高，密度升高的區域有融合趨勢，不規則的雲霧狀，肺泡型，見圖1。
圖1 胸腔腹背位
右側位X光片檢查：左鎖骨下動脈，前腔靜脈，頭臂動脈干顯影；降主動脈延伸至隔後部且顯影；氣管背側和腹側壁顯示清楚；氣管分叉處（椎膈三角區有一壁薄光滑的囊性結構）顯影，見圖2。
圖2 胸腔右側位
長斜行箭頭：左鎖骨下動脈，
垂直方向短箭頭：前腔靜脈，
粗白箭頭：頭臂動脈干。
四個包圍箭頭：氣管分叉處。
根據病史，體格檢查和X線檢查的結果，診斷患犬肋骨骨折繼發肺出血，縱膈積氣和皮下氣腫。
04 治 療
4.1 治療
預防性給予抗生素防止肺部感染（阿莫西林克拉維酸鉀0.1ml/SC，SID）；止血止疼改善肺部通氣狀況（止血敏0.2ml/kg,SC，SID；非羅考昔，5mg/kg，PO，SID；利多卡因2mg/kg第3和第9肋間神經傳導阻滯，IM）；胸廓加壓包紮，限制胸廓運動減少肋骨斷端對於軟組織和肺皮下氣腫的擴散。
4.2 治療效果
連續用藥一周後，患犬吃喝排便無異常，呼吸平穩，運動時偶爾疼痛。理學檢查發現皮下氣腫消散，左側呼吸音增強。第3天（圖3），第7天（圖4）複查胸片。圖3顯示左側肺葉密度依舊高於右側。第7天複查胸片，圖4顯示左側肺葉密度恢復正常，皮下氣腫消失，預後良好。
05討論與分析
5.1 肺出血對機體的影響和預後
肺挫傷後，炎症因子造成毛細血管內皮和肺泡上皮細胞損傷，血管外基質破壞，引起彌散性肺間質，肺泡出血水腫，氧氣彌散障礙，通氣血流比值失調，通氣和換氣功能障礙，氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，血氧飽和度降低，發生低血氧症，同時因為肺的順應性降低，加重機體缺氧，表現呼吸急促，呼吸頻率加快2。本病存在肋骨骨折，肺葉出血，縱膈積氣，皮下氣腫，對生命構成直接威脅的，需要直接解決的問題一定是肺葉出血。筆者處理方法是，首先和主人溝通肺出血對通氣，氧合的影響，危險期為1天至3天，危險期時間長短取決於肺葉出血量的多少，出血速度的快慢和機體對肺葉出血吸收的能力和健康肺葉的代償能力。然後積極的內科治療穩定體況，3天複查胸片（圖3），圖3顯示肺葉出血面積甚至有輕微擴大的趨勢，說明肺葉可能仍然有輕微的持續性出血，或者肺葉出血的速度可能比肺部血液吸收的速度要快。一周後複查胸片（圖4），圖4顯示肺野密度恢復正常，左右側肺葉對比無明顯異常，提示機體將肺葉出血吸收完全，預後良好。
圖3 胸部腹背位（3天後）
圖4 胸腔腹背位（一周後）
5.2 肋骨骨折常見併發症的X線表現
能夠通過X線表現區分各種併發症可以採用針對性的治療方案和準確的判斷預後。比如胸膜腔積血的動物和縱膈積氣的動是完全不一樣的治療方案，不一樣的預後。對於嚴重胸腔積血肺葉會被擠壓，順應性降低，可能存在呼吸困難，發紺的情況，核心治療是胸腔穿刺抽吸積液體，緩解呼吸困難。而對於縱膈積氣無皮下氣腫的病歷只需要定期檢測胸片和讓主人記錄呼吸次數，防止縱膈積氣發展成氣胸即可，所以熟悉胸部常見疾病的X線表現對於診斷，治療，判斷預後都具有重要作用。現筆者將肋骨骨折可能並發的常規胸部病變X線征進行簡單概述：
肺出血：肺部受到肋骨斷端的壓力導致和肺部血管破裂，起初血液進入肺間質，X線片表現間質型變化，當血液蓄積到一定程度進入肺泡，表現出肺泡型變化，可見空氣支氣管征和空氣肺泡征。值得注意的是，即使沒有出現間質型或空氣支氣管征，在排除間質型變化後，彌散性不規則的肺葉密度升高是也屬於肺泡型的範疇。
肺不張：肺泡內血液和粘液蓄積，造成小支氣管或者細支氣管狹窄或者阻塞，通氣量減少，肺泡充氣量不足。X線征會出現肺泡型和縱膈移位的變化。
縱膈積氣，皮下氣腫：氣體來自破裂的肺泡，氣體經過支氣管血管鞘先進入縱膈，後通過缺損肌肉或者頸部皮下筋膜形成皮下氣腫。圖2為典型的縱膈積氣的X線征。
縱膈出血：血液蓄積在縱膈，向外蔓延。裂隙影像由中線向外周延伸——裂隙倒置，裂隙中間寬外周變細。
胸腔積血：肋間肌肉的出血，肺葉出血或者進入胸膜腔。表現出中間窄外周寬的肺葉間裂隙，肺葉和胸壁分離，心影模糊，肋膈角消失，氣管背側移位等X線變化。
5.3 肋骨骨折的內科治療
積極的內科治療可以穩定病情，維持生命體征，為後續的外科治療提供手術條件，包括以下措施：
氧氣輸送
急性病程，維持血氧飽和度，避免肺出血和胸廓運動障礙帶來的低氧血症。
液體復甦，恢復系統血容量。對於存在低血容量的動物，迅速擴容，維持血壓，改善組織灌流。對於胸腔失血所致的低血容量休克的病例，治療的關鍵仍然是儘快恢復外周灌流，不要因為懼怕胸腔臟器出血放棄液體治療，相反，液體復甦後血液循環改善，可以提高通氣血流比值，改善缺氧。循環復甦後，降低補液速度，定期檢測血壓，避免過度補液造成的出血加重。
疼痛管理
肋間神經分布豐富，斷端刺激神經引起疼痛是阻礙動物呼吸功能恢復的重要原因。常規止疼葯進行疼痛管理方便快捷，可選擇Nsaids或者曲馬多等藥物止疼，但是注意Nsaids對於血小板聚集的抑制作用可能會加重出血；出現消化道潰瘍和出血；老年動物可誘發或加重肝腎損傷，臨床應用有一定限制；而就曲馬多而言，並非所有的醫院都有渠道可以獲得。肋間神經傳導阻滯技術在人醫應用非常成熟，適應證範圍廣，局麻藥品易獲得，操作簡單，生理影響小等優勢已廣泛應用於臨床2。肋間神經封閉對肋骨損傷的患者有益，可控制疼痛，增加通氣3。筆者應用肋間神經傳導阻滯技術，2mg/kg利多卡因，每天一次，連續一周。注射部位為脊柱下3cm，肋骨前緣與皮膚成30度角入針，入針長度和動物胸壁厚度有關，一般入針0.5至1CM，注射前先回抽，判斷有無出血和氣體，避免針頭刺破胸膜，引起氣胸。註：肋間神經分布在肋骨後緣；布比卡因同利多卡因相比，起效時間慢，但是持續時間長，更適門診病歷的使用；筆者醫院缺少布比卡因，只能用利多卡因替代。
必要時插管配合正壓通氣
儘可能選擇粗的插管，插管末端進入胸腔入口的位置，換氣減壓閥壓力設置在0.4兆帕，氧流量按照20-30毫升/千克/分，每分鐘通氣在6-12次/分，每一次按壓氣囊，保證氣道壓力在10厘米水柱，對於胸部鈍性外力肺挫傷出血的病例，在維持血氧在理想範圍內的情況下，減少氧流量，降低潮氣量和氣道壓力，避免加速肺泡破裂形成氣胸或者氣縱膈以及通氣過度肺葉膨脹與肋骨斷端接觸所致肺葉二次損傷。
胸廓包紮
筆者分析胸腔腹背位並沒有發現骨折斷端和肺葉接觸，所以實行胸廓包紮。穩定胸壁，限制皮下氣腫擴散，一周後複查，皮下氣腫基本消退。
TAG:寵食代 |