從馬兜鈴酸致肝癌的推測，看中藥的毒副作用

文·黃芙蓉 田承滿 童光東（教授）廣東省中醫藥大學附屬深圳中醫院醫院

去年，美國《科學轉化醫學》雜誌曾刊發一篇論文，推測馬兜鈴酸可能會導致肝癌，給中醫界與學術界帶來極大震動。為此有人過分誇大中藥的毒性，甚至否認中藥的療效。正確看待中藥的毒副作用，必須了解歷代中醫是如何通過增效減毒來發揮中藥的最大療效，對全面了解中藥的毒與效的關係十分重要。

一、是葯三分毒，中藥無毒是誤區

認為中藥無毒無害的觀點是極其錯誤的。中藥是祛病武器，不是活命神丹，誤用致害，雖甘草、人蔘亦毒藥之類也。《左傳》中曾記載：「葯弗瞑眩，厥疾弗瘳」。《神農本草經》更是將中藥分為上、中、下三品。上品為補益作用的藥物，中品為祛邪調理的藥物，下品為125種有毒的藥物。我們常說是葯三分毒，《醫學問答》中就記載：「夫葯本毒物，故神農辨百草謂之嘗毒，葯之治病，無非以毒拔毒，以毒攻毒」。因此，中藥的運用須嚴格掌握適應證、療程，在中醫臨床治療疾病必須遵循「辨證施治」的原則。有是證用是葯，根據臨床癥候個性化用藥。衰其大半而止之，當病症大部分改善是應考慮停止用藥。此外，中藥的用量要嚴格依照藥典劑量處方。

二、中藥從生葯到湯藥過程就是增效減毒

中藥從生葯到湯藥過程就是增效減毒。中藥炮製的目的一般有以下幾點：

清潔純凈藥物；

經過粉碎、切制以後，它的有效成分易於溶出，調劑和炮製以及儲藏等；

動物類或其他具有特殊臭味的藥物，矯臭、矯味在醫療上也是必要的；

降低或清除毒性，如大戟醋煮、斑螯米炒，能大大降低毒性；吳茱萸甘草水浸，蒼耳子炒黃，可消除毒性；

消除副作用，如常山酒炒可消除涌吐作用；首烏煮制可消除致瀉作用；

緩和刺激性如炒乳香、炒枳殼可以緩和對胃的刺激作用；

改變藥物的性能，如地黃生用性寒涼血，製成熟地黃則性溫補血；蒲黃生用行血消瘀，炒炭則能止血；

增強或發揮藥物的效用，如玄胡醋煮可發揮止痛功效，百部蜜炙可增強潤肺止咳作用；

引葯歸經，如大黃本為下焦葯，酒炒後能在頭部產生清降火邪的作用；杜仲原系腎經葯，鹽水炒後能在腎經更好地發揮藥效。

藥物是各具性能的，經過炮製，這些性能可以產生不同的變化。炮製對藥物性能的影響主要有以下幾個方面，對四氣五味的影響，如：生川烏性溫有毒，口嘗有麻辣味，經過煮制，消除了麻辣味，減低了毒性；對升降浮沉的影響，升降浮沉是藥物作用於機體的趨向。如黃柏原系下焦葯，經過甘辛大熱具有升提作用的酒炒制，便產生了清降頭部虛火的作用；對藥物歸經的影響，歸經是藥物作用於機體的一定範圍。如甘草蜜炙，可以增強補脾作用；補骨脂鹽水炒，可以增強補腎作用；莪術醋煮，可以增強入肝經消積的作用；對藥物成分的影響，中藥炮製對藥物中的生物鹼、甙、揮髮油、鞣質（單寧）、油脂、有機酸、無機鹽、消化酶等成分都有影響，常用的炒、烘、蒸的方法，基本上可達到破壞酶而保存甙的目的。馬錢子經沙炒、油煎等方法炮製以後，可使其中所含的番木鱉鹼均有不同程度的破壞，這就達到了馬錢子去毒的要求。

中藥常是復方入葯，這便需要遵循一定的中藥復方配伍原則。在使用兩味以上藥物時，必需有所選擇，這就提出了藥物配伍關係的問題。前人總結的「七情」之中，除單行者外，其餘六個方面都是談配伍關係。相須，即性能功效相類似的藥物配合應用，可以增強其原有療效。如石膏與知母配合。相使，即在性能功效方面有某種共性的藥物配合應用，而以一種藥物為主，另一種藥物為輔，能提高主藥物的療效。如黃芪與茯苓配合時，茯苓能提高黃芪補氣利水的治療效果。相畏、相殺，即一種藥物的毒性反應或副作用，能被另一種藥物減輕或消除。如生半夏和生南星的毒性能被生薑減輕和消除，所以說生半夏和生南星畏生薑。相惡，即兩種藥物合用，一種藥物與另一藥物相作用而致原有功效降低，甚至喪失藥效。如人蔘惡萊菔子。相反，即兩種藥物合用，能產生毒性反應或副作用。如「十八反」、「十九畏」中的若干藥物。

中藥湯劑往往採用煎煮的給葯途徑，清代徐靈胎在《醫學源流論》中說：「煎藥之法，最宜深講，葯之效不效全在乎此。」中藥的煎煮，不僅是有效成分的溶出過程，而且是藥物中各種生理活性成分進行化學反應，重新整合的過程。從煎煮用具的選擇，到浸泡的時長、加水量、煎煮火候、煎煮時間、煎煮次數、煎出量都有講究。此外，煎煮中還有先煎、後下、包煎、另煎、烊化等特殊的煎煮要求，亦會對臨床效果產生影響。如烏頭、附子等毒性較強的藥物，先煎後其毒性會顯著降低；而青黛等煎煮後容易懸浮於液面，不易服用，則需要包煎；羚羊角等為了保存其有效成分，防止同煎時被其他中藥吸附，宜單獨煎妥後將藥液與其他煎好的湯藥混勻服用。另外，有的中藥入湯後容易產生大量沉澱，有的中藥粘性很強而極易粘鍋焦化等，在煎煮過程中，均應根據特殊要求進行相應處理，才能物盡其用，收到最佳臨床效果。

三、產生中藥肝損害的主要因素

產生中藥毒副作用的因素有很多，主要有以下幾種：

中草藥因素，如菊三七（又名土三七）、雷公藤等藥物對肝臟有損傷作用；

品種混用，某些中草藥同名異物、偽品混用，如以土三七作為三七使用而造成肝損傷；

加工炮製不當，可能增加中草藥肝損傷的風險，如生首烏或不規範炮製何首烏的肝損傷發生風險高於規範炮製的何首烏；

中草藥在生長、加工、炮製、儲藏、運輸等環節上受到污染或發生變質，導致中草藥農藥殘留、重金屬和微生物毒素等嚴重超標而引發肝損傷；

臨床使用不合理，中草藥使用應遵循中醫理論，根據辨證論治選葯組方。用藥對證、劑量療程恰當、配伍得當，毒劇藥可以安全治療疾病。葯不對證（症）、超常規劑量或療程、藥物 配伍不當等可能增加肝損傷風險；

患者機體因素，體質、基礎疾病、遺傳差異等因素可能增加肝損傷風險；

不恰當的中西藥聯合應用，某些中草藥和化學葯可能存在相互作用而導致肝損傷風險增加；

部分患者雖然服用中藥，但同時服用可致肝損傷的化學葯，如他汀類降血脂藥物；某些中成藥實際為中西藥復方製劑，並且含有可致肝損傷的化學葯，如個別治療感冒的中西藥復方製劑含有可致肝損傷的對乙醯氨基酚。嚴格意義上說，這部分中西藥聯合應用導致的肝損傷不屬於中草藥及其相關製劑導致的肝損傷。

四、馬兜鈴酸致肝癌就是推測，尚未實證

去年，美國醫學雜誌刊發了一篇論文，認為馬兜鈴酸會導致肝癌。文中稱，中國台灣地區78%的肝癌以及內地47%的肝癌，可能與它有關。這篇論文經網路節選轉載後，不少自媒體甚至將之解讀為「服用中藥是中國人易得肝癌」的原因之一。論文沒有直接證據證明肝癌的A、T基因突變就是馬兜鈴酸所致。主要依據是：

（1）患者有無用過馬兜鈴酸中藥史不清楚，沒有在患者的肝組織中檢測到馬兜鈴酸致癌成分（馬兜鈴酸-DNA加成物）。

（2）不能證明基因A:T＞T:A突變只有馬兜鈴酸所致。1994年《癌變》雜誌發表論文，作者發現：氯乙烯可引起A:T＞T:A突變類型並可引起肝血管瘤，甚至肝癌。這也就是說，這一突變不是馬兜鈴酸特有的。

（3）多大劑量的馬兜鈴酸攝入多長時間能夠導致這種突變特徵不清楚：致癌物只要吃一點就會引起基因突變，就會引起癌症。藥物的毒性包括致癌性與劑量和用藥時間存在很大的關係。

（4）研究中的樣本並非連續性的所有樣本，而是根據是否能進行DNA測序而選擇樣本，這可能會使研究結論產生選擇性偏倚。

（5）我國肝癌大約80%以上是病毒性肝癌引起的，剩下多為酒精性與脂肪性肝病有關。台灣98例，只有10例是肝炎陰性。與上述發病率是一致。

針對馬兜鈴酸腎臟毒性問題，國家葯監局從2003年開始，陸續取消了關木通、廣防己、青木香的藥材標準，這幾種中藥材不允許使用和銷售了。有人會擔心其他幾種含馬兜鈴酸中藥還在用，是不是也很危險呀！目前國家對所使用的品種是有嚴格的含量限定的：細辛含馬兜鈴酸主要是全草，根莖是不含馬兜鈴酸，規定了細辛只用根莖，且中藥的馬兜鈴酸含量必須低於十萬分之一。藥典規定細辛的用量是一天2-3g，所以人服用細辛，一天的馬兜鈴酸量不會超過30微克，加上煎煮時只有部分會煎出來，可想而知，最後剩在藥物里的其實是極其微量的。

五、合理使用中藥是防止中藥毒副作用的關鍵

防止中藥誤用。誤用偽假中藥往往導致嚴重中草藥毒副作用，患者應當在有資質的臨床醫生和藥房藥師的指導下服用中藥，正確辨別中藥。如防己是常用的利水消腫、祛風止痛藥，粉防己(又名漢防己)為防己科植物粉防己的乾燥根，而廣防己(又名木防己)為馬兜鈴科植物廣防己的乾燥根，非專業人士容易混淆。廣木通(為馬兜鈴科纏繞藤本植物木通)容易誤用為川木通(毛茛科小木通)。黃葯子誤作何首烏使用。

中藥採收時節須規範。不同的生長發育階段，植物中的化學積累是不同的，甚至區別很大，如金銀花、槐花、辛夷在含苞欲放時採摘花蕾等。

中藥炮製須規範。飲片前須經過一定規程的炮製，從而起潔凈、增效、減毒等作用。如麻黃，生用則發汗解表，蜜糖炙用則止咳平喘。又如硃砂，其主要成分為硫化汞，我們在使用前須水飛成紅色細粉，若用球磨機研磨則可能有遊離汞產生，細粉呈黑色，毒性增強。

中藥選用須規範。中藥是指以中醫藥理論為指導，中藥使用必須辯證施治。如梔子，性苦寒，具有瀉火除煩、而對於脾虛便溏的患者則不宜使用。

中藥煎煮須規範。中藥應按照一定的煎煮火候及時間進行。如解表葯及芳香性藥物宜武火迅速煮沸再改文火煎煮；有效成分不易煎出的礦物葯、貝殼類、甲殼類葯及補益葯，宜文火久煎；而部分毒性中藥則常需久煎。如附子，其含有雙酯型生物鹼，應煎煮1-2小時，研究發現久煎可使有毒的雙酯型生物鹼降解成無毒的單酯型生物鹼，從而大大降低其毒性。

中藥用藥品種須規範。中藥是藥品的一種，具有其既定的劑量和使用療程。《中國藥典》及《臨床用藥須知》均對中藥劑量進行了限制。中醫講究中病即止，例如治療外感風寒虛症的桂枝湯，《傷寒論》原文就記載「若一服汗出病瘥，停後服，不必盡劑」。國外之所以頻頻傳出中藥的安全性事件，原因之一也是由於中藥在當地作為膳食補充劑等不顧療程而長時間使用的後果，如比利時婦女長期非辯證使用含廣防己的減肥丸導致腎損事件。

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