ACCORD研究7.7年隨訪：糖尿病長期強化降壓和貝特類藥物降脂或致腎損傷

2型糖尿病既是心血管病的危險因素，也顯著增加慢性腎臟病發生風險，因此，保護心臟和腎臟對於2型糖尿病患者來說非常重要。對於心血管病高危2型糖尿病患者，降糖、降壓、降脂是重要的管理策略，但至於這三項指標降至什麼程度最佳，目前仍難確定。

近日在線發表在美國腎臟病學會臨床雜誌（CJASN）上的ACCORD延展研究——ACCORDION研究7.7年隨訪結果表明，對於心血管病高風險的2型糖尿病患者來說，強化降壓和貝特類藥物降脂不僅未能預防心血管事件和死亡，反而可能增加腎功能惡化風險。

值得注意的是，儘管強化降糖在減少大量蛋白尿方面顯示出了良好的收益，但在預防腎功能惡化和腎臟透析或移植等事件上無明顯益處，也不能預防心血管事件和死亡。

在該研究中，對應於標準治療策略，強化降糖是指糖化血紅蛋白目標值<6%（vs 7%~7.9%）、強化降壓是指收縮壓目標值<120 mmHg（vs <140 mmHg），強化降脂是指在應用辛伐他汀的基礎上加用非諾貝特（vs 安慰劑）。

ACCORDION研究從ACCORD研究中納入10 139例心血管病高危的2型糖尿病患者，平均隨訪7.7年。這項事後研究的主要終點為複合腎臟不良事件，包括大量蛋白尿、血肌酐水平翻倍、需要透析、死亡。

分析顯示，與標準治療策略相比，長期強化降糖可將上述複合腎臟不良事件發生風險降低8%、而強化降壓和貝特類藥物降脂可導致上述事件發生風險均增加16%。

次要終點分析表明，強化降糖可將大量白蛋白尿風險降低32%，而強化降壓和貝特類藥物降脂分別導致血肌酐水平翻倍風險增加64%和100%。

強化降糖、降壓和降脂對腎臟不良事件的影響

研究者指出，在強化降糖研究中，受試者隊列特點與本研究最接近的是ADVANCE研究，後者9.9年隨訪結果顯示，強化降糖將大量蛋白尿風險降低了30%，還將終末期腎病風險降低了46%。

而VADT研究發現，強化降糖對白蛋白尿進展、估算腎小球濾過率下降或終末期腎病風險均無影響。本研究中受試者基線糖化血紅蛋白平均水平為8.1%，而ADVANCE和VADT研究中分別為7.2%和9.4%；上述三項研究中基線分別有35%、1.5%和52%的患者需要胰島素治療。

在降脂治療方面，ACCORD血脂研究和FIELD研究均顯示，短期內貝特類降脂藥物升高血肌酐水平的現象可逆轉，但ACCORD血脂研究表明，長期應用貝特類藥物可導致腎功能不可逆受損。

而且，FIELD研究還發現，貝特類藥物應用超過5年可導致估算腎小球濾過率逐漸降低。

研究者認為，鑒於強化降糖、降壓和降脂在大血管事件方面無獲益，且強化降壓和降脂還有導致腎臟受損的風險，相關的臨床實踐指南可能需要考慮修改了。

然而，述評專家卻認為，強化降壓和降脂導致血肌酐水平翻倍，並不一定意味著是對腎臟損害，更可能是反映了血肌酐檢測例數較少的局限性。他們表示，「這些研究結果實際上提示強化降糖在預防終末期腎病方面可能有獲益，而強化降壓和應用貝特類藥物在這一方面仍無定論。」

來源：

1、Amy K.Mottl, et al. Long-Term Effects of Intensive Glycemic and Blood Pressure Control and Fenofibrate Use on Kidney Outcomes. Clin J Am Soc Nephrol, October 2018, CJN.06200518; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.06200518

2、Muh Geot Wong, Hiddo J.L. Heerspink, Vlado Perkovic. ACCORDION: Ensuring That We Hear the Music Clearly. Clin J Am Soc Nephrol, October 2018, CJN.11370918; DOI:https://doi.org/10.2215/CJN.11370918

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