三焦之形用探析
三焦之形用探析
□ 曹璐暢 河北中醫學院
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三焦作為六腑之一，其形自古難明，而其用易彰，為體內最大的氣化之腑，元氣精微運行之通路，與腠理、膜原名雖異而實為一。
三焦一詞最早出現於《黃帝內經》，其作為六腑之中最大的腑，遍布人體上下內外，大無可比，主司氣化故又名孤府。歷代醫家對三焦的認識莫衷一是，未形成定論。三焦有無形體一論較有爭議，或曰其有名無形，或曰有名有形，現筆者對三焦之形、三焦之用與其論治做詳細論述。
三焦之形論
三焦「有名無形」論 三焦「有名無形」一說出自《難經·三十八難》，雲「腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形。」此說提出後，有的醫家認同而有的醫家認為不妥，其中孫思邈在《備急千金要方·三焦脈論》中說：「夫三焦者，一名三關也。上焦名三管反射，中焦名霍亂，下焦名走哺。合而為一，有名無形，主五臟六腑，往還神道，周身貫體，可聞不可見」，其認為三焦空有主持諸氣之用而無具體形態。
三焦「有名有形」論 三焦有名有形說多出自西學傳中之後，受到西學解剖形體及臟腑實質化的影響，醫家開始對中醫的生理名詞進行具體化的探索，所謂有其氣必有其形，況五臟與其他五腑均有形、用，三焦作為六腑之一自然也不能例外。唐宗海在《血證論》中載到：「三焦，古作瞧，即人身上下內外相聯之油膜也。」此即道出三焦乃溝通人體上下內外的橋樑，而其存在的形式則是身之油膜，即身之通路矣。《醫學衷中參西錄》中亦說道： 「三焦即是膜，發源於命門，下焦為包腎絡腸之膜，中焦為包脾連胃之膜，上焦為心下隔膜及心肺一系相連之膜。」 徐勇剛、魏暉在《論<黃帝內經>中三焦的實體解剖結構》中認為三焦的實體解剖結構應該是食管、胰和輸尿管。姚荷生、姚梅齡等在《三焦膜病辨治》中認為「三焦應該是一個有形的臟器，它的實質應該是人體內遍布胸腔、腹腔的一大網膜。」王志紅在《「三焦」概念的再認識—與新世紀規劃教材<中醫基礎理論>商榷》中認為三焦乃機體內客觀存在的氣機運動與水液運行的空間和通道，是機體內客觀存在的空隙，包括臟腑間隙、組織間隙、細胞間隙乃至分子間隙所構成的空間和通道。雖各家眾說紛紜，然其意不外乎人身之通道、空隙矣。
三焦之用論
三焦作為六腑之一，其功用必應符合腑的特性，即《素問·五藏別論》所云：「夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五藏濁氣，名曰傳化之腑。」具有傳化、傳導、瀉而不藏的特性，即通道之性。「上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆」（《靈樞·營衛生會》）為三焦氣化功用之體現，而其本則因三焦通行元氣，運行水谷，通會相火矣，故其用有三。
元氣之通道 《難經·三十八難》云：「所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣。」正如《中藏經》所云：「三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領五臟六腑，營衛，經絡，內外左右上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也。其於周身灌體，和調內外，榮左養右，導上宣下，莫大過於此也。」元氣作為人體生命活動的原動力，出乎腎，通過三焦運行於身，上達於肺，與肺吸入的天之清氣相合，在肺的宣發肅降功能下，布散全身下達于丹田，實現人體內氣的升降出入運動，並促進津、血的運行以及臟腑功能的正常活動。
水谷之通道 《素問·經脈別論》云：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五精並行。」此即水飲入胃後，脾為胃行其津液至肺，在水之上源肺的宣發肅降之下，通過三焦這一水道將水液布散至全身並下達膀胱，在命門之火蒸騰氣化的作用之下通過三焦將其清者上奉以起滋潤之功，由此可見在水液周流的過程中三焦這一水道起了重要的樞轉作用。《難經·三十一難》云：「三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。」可見三焦除了為水液之通道外，亦是水谷之通道。水谷與水液雖有不同但並無絕對的劃分，故可統稱為水谷。
相火之通道 《三因方》中云：「左為腎臟，其腑膀胱，右為命門，其府三焦。」此即指出腎之左右不同，左之腎臟內寄元陰，其對應之腑為膀胱。右之命門內蓄相火，其腑三焦。腎為先天之本，內寄元陰元陽，為水火之宅，故其腑有二，亦即五藏對應六府之因。《靈樞·本藏》中亦有「腎合三焦膀胱，三焦膀胱者毫毛腠理其應也」論述。此說雖將腎之陰陽分而論之，但陰陽實不可分，相火之內存有元陰，元陰之中亦有命門之火，因主體客體之不同故也。三焦合於命門，可為其運行相火以溫煦全身。
三焦與膜原、腠理關係
《濕熱論》中云：「膜原者，外近肌肉，內近胃腑，即三焦之門戶」，由此可知膜原的部位內近胃腑，外近肌肉，即處於人身之胸膈處的肌肉與胃腑之間也。而膜原為三焦之門戶，故三焦與外界相通於膜原矣。《金匱要略》曰：「腠者，是三焦通會元真之處，為血氣之所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也。」此即指出腠為三焦通行元氣的場所，理為臟腑皮膚之中紋理。腠理實不可分，故並稱，且同為三焦主司氣化通會腎元之處。理為形而腠為用，腠理非獨指皮膚，臟腑之間亦有也，故三焦遍布人體之上下內外。
膜原乃三焦與外界相通之門戶，腠理為三焦氣化之所，均為三焦的一部分，即三焦主司氣化之小局也，而三焦則為人體氣化之大局，故三者實而為一。
三焦虛實論治
三焦治法 三焦既為元氣、水液的通道，亦為相火的通道，火水並行其中。若三焦阻滯，則會水停、火郁相繼或相加而為病，病機虛實夾雜。就其治法而言，三焦郁阻則應「去其阻遏，展布氣機」，展布氣機可以透邪轉氣，疏通氣機可以去其阻遏。不管是傷寒、溫病抑或濕熱、痰熱都是在條暢氣機以透邪，給邪以出路的基礎上治療的。
三焦實證論治 少陽三焦阻遏以實邪郁滯為主時採用溫膽湯治療。溫膽湯清膽和胃，但所治病位不僅僅局限於膽胃，而是少陽，是痰熱鬱結少陽的代表方。溫膽湯中竹茹為植物竹莖稈的乾燥中間層，質地清輕上浮，味甘而微寒，《本草備要》言其「治上焦煩熱，皮入肺，主上焦」；枳實形小卻質重，性善下達以利氣，破堅積，瀉下焦之熱，行下焦之氣；茯苓以平滲中焦清氣；半夏辛溫以蕩滌痰濁，消胸中痞，膈上痰，燥以去濕，辛以通氣；陳皮橫行散結，直行下降，以順氣、消痰、去郁之用；甘草以調和兼利血氣；姜棗以顧護脾胃，促進氣血之生化。諸葯相合使痰飲內化，氣機調達，三焦通暢。
若寒邪阻滯於少陽三焦，則可用小柴胡湯升發少陽之氣，宣暢三焦，使「上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」三焦暢達則陰陽和合，邪隨汗而出病癒。
三焦虛證論治 若少陽偏虛，則又有偏陰偏陽之不同。當少陽偏陽虛時可採用烏梅丸，桂枝、細辛、蜀椒、乾薑、附子以溫煦肝陽，佐助肝之升發，黃連、黃柏以清陽郁之化熱，人蔘以補氣，當歸以補肝體，烏梅以斂肝氣，寒熱並進，攻補兼用。
若少陽偏陰虛時，可以選用連梅湯以滋補肝陰。方中黃連清瀉上焦之熱，阿膠、生地以滋腎陰，虛則補其母，補母以生子，麥冬養肺陰以滋水之上源充肝之水源，烏梅與黃連相伍，共奏酸苦瀉熱之功，而與生地、麥冬相配則有酸甘化陰之效。
三焦虛實夾雜論治 若病機虛實夾雜，則可採用柴胡桂枝幹薑湯以條達氣機，調和陰陽，清熱養津。方中柴胡以去心腹腸胃中結氣，推陳致新，黃芩以解煩熱，天花粉之潤與牡蠣之斂相合以生津散結，乾薑之辛溫以溫中散結，桂枝甘草治氣機沖逆兼調和內外。
三焦病因、病機並非局限於上，其癥候錯綜複雜，難以捉摸，但亦逃不出陰陽虛實的範圍。我們臨床時則應以「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。」為治
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