麻黃附子細辛湯及溫膽湯臨床應用(實用)
麻黃附子細辛湯治疑難病經驗
麻黃附子細辛湯，出自《傷寒論》之少陰篇。傷寒病傳變至少陰，病位在心、腎兩臟。少陰病有寒化和熱化兩端。
《傷寒論》第281條：「少陰之為病，脈微細，但欲寐也。」301條：「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。」
其方為：麻黃二兩 細辛二兩，附子一枚炮去皮，破片上三味以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸葯，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。麻黃附子細辛湯，以附子為君，溫陽固本；細辛辛熱散寒；麻黃辛溫發汗，驅邪外出。
為少陰病之寒證第一方也。此方藥味雖少，但溫陽解表力宏，是著名的方劑之一。近代醫家對此方的應用更有所發揮。文獻報道，本方對寒痹、面癱、低血壓、病態竇房結綜合征、房顫並發循環障礙、高原綜合征、嗜睡、失音等都能收到較好的效果。
筆者亦常用此方治療陽虛外感、風邪入腦頭痛、風寒暴瘖，以及色寒症（傷寒「兩感」症）、手少陰本經脈病等，也收到較好療效。
現介紹如下：
1．風寒暴瘖 因感受寒厲之邪，突然失音，咽喉劇痛，吞咽不利者，多稱為急喉痹。本證與風熱急喉痹相似，所不同者在於，患者形寒脈緊，舌淡苔白，口中和，小便清長，大便不實或溏。
處方如下： 麻黃6g，炮附子9g，北細辛5g，人蔘葉9g，生薑9g，水煎溫服。服時逐口慢呷，常收奇效。 按：方中人蔘葉，苦、甘而寒。入肺、胃經。《綱目拾遺》謂其「補中帶表」。對各種失音均有明顯療效。筆者用上方治癒多例風寒失音病人。一般而言，對陽虛而風寒重者效果更佳。
2．風邪入腦頭痛 中醫古籍中在介紹頭痛一證時，有言風邪入腦者。如《壽世保元》（明·龔廷賢）就有風入腦髓之說。據筆者臨床觀察，這類頭痛患者，常以後腦為甚。有時連及巔頂，痛較劇烈。常因外感風邪，或因勞倦而發作。
多呈慢性經過，且反覆難愈為其特徵。與現代醫學之神經性頭痛（如枕神經痛）比較接近。發作時常有疲乏，煩躁呻吟，出冷汗，惡寒，面色蒼白，以手抱頭，或用毛巾包札。有的還有周期性發作，普通藥物常難以奏效。
處方如下： 麻黃9g，細辛5g，炮附子15g，制川烏10g，制草烏10g，制南星10g，川芎10g，全蠍5g，老蔥頭5個（或蔥白代之），水煎服。可對入黃酒一小杯。對特別頑固的病人，可加麝香0.1g吞服。 按：上方依法製成散劑久服，可作鞏固治療。高血壓病人上方慎用。
3．色寒證 民間又稱馬上風、房內風。是一種因性行為引起的以腹痛為主證的急性疾病。一般醫籍，包括《中國醫學大辭典》均未見記載。
目前尚未有統一病名。名老中醫冷方南先生在一篇醫話里稱之為傷寒「兩感」症。並介紹了四個病例。此病因在房事時感受風寒，邪氣直中少、厥兩陰經脈而致病，男女均有。臨床表現為：突發性下腹部痙攣性劇痛，下腹部堅急拒按，形寒肢厥。或伴有發熱。
面色晦黯或蒼白。嚴重者全身顫憟，口唇指甲青紫。脈多弦急或沉緊。舌苔淡白或紫暗。因為此病危急兇險，常被作為急腹症處理。冷方南先生介紹的四例中，除了一例及時就診外，有兩例被誤診為急腹症。
一例誤診為尿路感染。此病在診斷上，他強調除了要特別注意發病史外，還重點指出，有無陰中內抽感，這對此病的確診十分重要。他同時指出，除了房事，手淫也同樣可以發生此證，所介紹的四例中就有此一例。 筆者在多年的臨證中也經治過一些色寒證病者。
今列舉兩例如下。
例1
黃某，男，60歲，東山人，1984年夏診。 午夜突然腹部劇痛，自服成藥無效，清晨而請出診。病者惡寒，下腹攣急疼痛拒按。自覺陰莖酸楚，並向腹部引痛。腸鳴減弱，但無腹瀉、嘔吐，小便較短赤，但不熱痛。闌尾區也未找出壓痛點。脈弦緊。舌淡白。因未發現急腹症特徵，余沉思片刻，告予先肌注羅痛定止痛後再作觀察。病人不同意，並摒退圍觀的親屬。然後對吾耳語曰：病起昨夜房事之後，非為它故，願以中藥求治。
余始恍然而悟。對曰：可也。遂擬處方如下：麻黃9g， 炮黑附15g， 北細辛5g， 川楝9g， 桂枝尖15g， 蔥白15g， 急煎服。另用蔥白一斤，分成兩半。輪換加酒炒熱，熨下腹部，涼即易之。並囑忌進生冷食品，注意保暖。並飲熱粥輔之。至是日中午，痛即緩解，再劑而愈。
按：
本例病人為余臨證以來所見首例色寒證病者。因對病史了解不詳，險致誤治。據筆者老師介紹，本病並非絕無僅有，因誤治致死者亦有之。惜歷來方書及現行教材未見記述。例2
杜某某，女，30餘歲， 1990年秋診。 深秋之夜，凌晨約2點，與筆者同住一棟宿舍之李某，突叩門請出診。雲其妻突患腹痛甚劇，經服藥不見好轉。患者面色蒼白，神疲倦卧，全身顫憟，下腹部堅急、疼痛，四肢逆冷。無嘔吐及腹瀉。脈弦緊。舌淡苔白。問其陰中是否抽痛，曰：然。余遂了解其丈夫，是否病起在房事之後，證實無誤後，乃處下方： 麻黃9g， 炮附子15g， 遼細辛5g， 炒小茴9g， 桂枝15g， 生薑15g， 蔥白15g， 因患者自己開有中藥店，囑其急急取葯煎服。
並囑注意休息和保暖，忌食生冷食物。至當日上午痛止，兩劑而愈。 按：本證的治療，在民間也有些土方法，但療效難以確定。中藥的治療，原則上以溫經散寒為主。但應堅持辨證論治的原則進行加減。
如厥陰寒盛，陰冷囊縮，青筋顯露者，應加吳朱萸、炒小茴。脹急者加台烏、香附。小便短赤者，可加木通、橘核。外寒內實，舌苔黃而便秘，有陽明腑證者加大黃，也即大黃附子湯之意。再則，凡遇此證，加入桂枝、蔥白、生薑以通陽透表，都是適宜的。
手少陰本經病 據有關文獻記載，其表現為：「目黃，脅痛，上肢內側後緣疼痛，發冷，手掌熱而痛。」筆者曾治療一例男性56歲病人，因左上肢疼痛三月余求治。患者痛處在左側乳頭周圍及腋下極泉穴，沿左手內側緣至手小指及無名指處疼痛。
基本符合手少陰心經的走向。患者自覺經脈所經過處有腫脹發熱麻木感，痛時伴有胸悶心煩，患肢抬高時則疼痛稍可減輕，多方治療未愈。
患者除偶有胸悶外，素來自覺身體壯健。脈沉緊，舌苔稍黃膩。心電圖檢查報告為心肌勞損。處方如下： 麻黃9g，炮附子12g，北細辛5g，琥珀6g，苦參6g，血竭3g 研沖），五劑。
服完上方，病況明顯減輕。連服十五劑，疼痛基本告愈。
按：
延伸閱讀
劉渡舟：溫膽湯的臨床應用(收藏貼)
溫膽湯的臨床運用
作者/劉渡舟
編輯/郭潔浩
溫膽湯是《備急千金要方》中的一張名方，主要用來治療
「大病後虛煩不得眠」
。原方由
竹茹、枳實、半夏、生薑、陳皮、甘草
六味葯組成。
到了宋代，在陳無擇所著的《三因極一病證方論》中，又在溫膽湯原方中加上
茯苓、大棗
二味，但目前臨床上一般不用大棗。
《醫宗金鑒
·刪補名醫方論》認為本方主治「熱嘔吐苦，虛煩，驚悸不眠，痰氣上逆」
，並在《傷寒心法要訣
·匯方》中以歌訣形式概括其主證為「口苦嘔涎煩驚悸」。但現在臨床上運用本方可以治療許多病證，所以，有必要重新加以研究。
一、方名考識
從溫膽湯的藥物組成來看，本方屬於化痰清熱，和肝膽，除虛煩，定驚悸的方劑，
作用在於清而不在於溫
，與溫寒暖膽的方劑明顯有別。那為什麼不把本方叫做
「清膽湯」，反而叫「溫膽湯」呢？中醫認為肝屬剛臟，性喜條達而忌抑鬱，膽喜寧靜而惡煩擾。《備急千金要方》說：
「膽腑者，主肝也。肝合氣於膽，膽者中清之腑也」，可見肝膽在生理上是相互溝通的。由於肝膽之氣具有生、升的特點，以舒暢條達為平，古人將肝膽之氣比類如春氣之溫和，溫則膽氣乃能條達。如果痰熱邪氣客於肝膽，則肝膽失其溫和則發病
。
欲復其性，必先去其痰熱，
痰熱去則膽氣自和而溫
，因此用
「溫膽湯」作為方劑的命名。二、病因病機
溫膽湯證的發病原因及機理，概括起來可以分為以下幾方面：
1.情志因素：
凡七情所傷，如惱怒，抑鬱，思慮不決等，都能影響肝膽而使氣機不利，不能順其生長發陳之性，於是木氣鬱而土氣不達，土氣不達則易生痰濕；氣鬱日久則化熱，痰與熱因氣鬱而交阻，則內擾肝膽為患。
2.飲食內傷：
如嗜食肥甘，過於飲酒喝茶，以致素體痰濕壅盛，日久蘊而化熱，內犯肝膽而成疾。
3.外邪所傷：
如外受濕熱，或被暑濕所傷，或大病後痰飲未消，餘熱未盡，痰熱擾於肝膽而為病。
總之，痰壅氣鬱，肝膽失於疏泄，久而化熱生火，以致痰、氣、火三者交郁，就形成了
「溫膽湯」證。三、主治病證
溫膽湯臨床運用十分廣泛，涉及多種病證，但根據臨床所見，其主要脈證是：頭目眩暈或疼痛，失眠，心煩，噁心，嘔吐，心悸，胸脅脹滿或疼痛，膽怯易驚。
舌質紅絳，舌體胖大，苔黃白而膩，脈弦滑或數。
其主證分析如下：肝膽風火相煽，挾痰熱上擾，壅閉清陽之位，故頭目眩暈或疼痛；肝膽氣鬱而失於決斷，神魂無主，所以心悸而善驚；痰熱內擾心神則煩躁不寧，失眠而多夢不安；木郁土壅，脾胃升降失常，往往出現泛惡欲吐，納呆；肝膽氣鬱，使其經脈不利，則胸脅脹滿或疼痛。
此外，
痰為百病之母
，更兼火性肆虐，病在少陽，樞機不利，氣機升降出入失常，各種兼挾證比較多見，或挾濕熱；或挾食滯；或挾陽亢，或挾風陽入絡等證。
四、臨床運用特點
凡用溫膽湯，
一定要掌握其加減變化的基本規律
，這是臨床上運用本方治療多種病證而取效的關鍵。
1.柴芩溫膽湯：
治療少陽氣鬱化火，經氣不利比較嚴重，如胸脅苦滿或疼痛，口苦，目赤，偏頭疼痛或氣竄作痛等，加柴胡、黃芩，布達少陽氣鬱，發越少陽火郁，而能利少陽樞機。若脅下痞硬，加生牡蠣、川楝；胸脅疼痛引背者，則加片薑黃、南紅花。
2.黃連溫膽湯：
治療痰熱擾心而熱勢較重，以心煩不安或失眠為主。火熱重者再加黃芩，以清泄膽腑火熱之邪。
3.歸芍溫膽湯：
治療少陽痰熱而挾陰血虧虛。肝為藏血之臟，體陰而用陽。氣鬱化火，最易耗損肝血，血虛不榮則見頭皮或肢體麻木，肢體拘急痙攣或肢顫，或周身竄痛，舌質紅絳少苔或有裂紋，加當歸、白芍滋養肝血；若頭暈或頭痛以月經為甚，上方再加白薇、党參；頭脹痛者加夏枯草，巔頂頭痛加川芎、白蒺藜，後腦痛加桂枝；陰虛嚴重而舌質光絳者，可加生地或烏梅。
4.龍牡溫膽湯：
治療膽氣虛怯，心神不寧所致的驚怖而夜寐不安，加龍骨、牡蠣可以斂神定志，同時加大茯苓劑量，以加強其安神的功效。嚴重者，可再加夜合花（養陰潤燥、養心安神、補脾健胃）、夜交藤與龍齒。
5.桃紅溫膽湯：
治療少陽痰熱而挾有血瘀脈阻，出現神呆或健忘，舌質有瘀斑，加桃仁、紅花活血化瘀而通利血脈，嚴重者可再加川芎、赤芍。
6.丹梔溫膽湯：
治療痰熱內蘊，少陽相火鬱勃，出現心煩不安或煩熱汗出等，加丹皮、山梔以泄少陽相火。若五心煩熱，加知母、黃柏；午後低熱或盜汗加青蒿、地骨皮。
7.郁蒲溫膽湯：
治療痰熱蘊於胸膈，痹阻氣機而見胸悶胸疼等，加鬱金、菖蒲豁痰利氣以開痹。若善太息或心中懊憹者，加佛手、香附；或由於痰濕上蒙心竅而出現神呆不語或語言不利者，也可加此二味豁痰開竅，嚴重者加遠志、珍珠母、膽星、天竺黃等。
8.蒼柏溫膽湯：
治療痰熱挾濕熱下注，而見腰膝疼痛，尿黃短不利，婦女帶下多等，加蒼朮、黃柏清下焦濕熱。帶下黃穢加土茯苓，椿根皮（
清熱燥濕，收澀止帶，止瀉，止血。）
；濕邪重而厭食油膩者，加茵陳、滑石。
9.黛蛤溫膽湯：
治療少陽痰熱，相火鬱勃而擾心犯肺，出現躁煩神狂多夢，或咳嗽痰多者，加青黛、海蛤殼清肝涼血，滌痰化結。痰多加瓜蔞仁、枇杷葉；吐痰不爽加海浮石。
10.羚鉤溫膽湯：
治療少陽痰熱而挾肝陽上亢動風，眩暈耳鳴或昏仆，腰膝酸軟，或肢麻、肢顫，加羚羊角、鉤藤平息肝風。
11.蠶蠍溫膽湯：
治療痰熱動風入絡而見肢體麻木，項強疼痛或肢體拘急痙攣者，加全蠍、僵蠶蟲類搜剔之品以通經活絡。
12.硝黃溫膽湯：
治療少陽痰熱而挾有胃家實滯者，症見腹脹滿，大便乾結或不爽，加大黃、芒硝或風化硝通腑泄熱，以和胃氣。
以上所舉的
12種兼挾證，常常伴隨著主證而出現，主證與兼證在病機上有著內在的聯繫，如果能將以上所說的各種證治規律及特點熟記於心中，臨證時審察病機之所變，病證之所偏重而加減變化不拘一格，則用方投藥，多能取效。五、病案舉例
病案一：唇舌感覺異常
楊某，女，
59歲。得病已5年，屢治無效。自稱其右側唇與舌體感覺熱而麻，如塗辣椒末，而左側唇舌則感覺寒涼如冰。每日晨起必定先嘔吐痰涎數口，而且心悸易驚，少寐多夢，舌苔白膩
，脈弦滑有力。用溫膽湯加膽星、竹瀝、黛蛤散，服六劑後諸症全消。
病案二：心胸憋悶
張某，女，
32歲。病從驚嚇而得，心胸憋悶，有時氣上沖胸，心中煩亂難忍，必須奔出戶外，大聲喊叫才覺舒緩。夜寐不佳，多夢，善畏，情志嘿然。舌質紅苔白
，脈沉弦。用溫膽湯加鬱金、菖蒲、香附、青皮、丹皮、白芍，服二十餘劑，逐漸獲愈。
病案三：幻覺幻視
王某，女，
30歲。素常膽怯善驚，如果一人獨居，往往幻見一屋老幼媦集，並向之吃吃而笑，非常森人。經常失眠，夜多噩夢，頭痛，心煩口苦。舌質絳苔黃厚
，脈滑數。用溫膽湯加黃連、黃芩、龍骨、牡蠣、夏枯草、梔子等，進退十餘劑而安。
病案四：身體振顫
朱某，女，
21歲。平時膽怯易驚，少寐多夢。近日來每天午後周身振顫但無寒熱，飲食尚可，經帶也正常。只見面色黧黑，舌苔白膩
，脈沉滑。此為痰氣內郁，肝膽神魂不潛，挾有血虛動風之象。用溫膽湯去甘草加鉤藤、當歸、白芍、熟地、香附、鬱金、膽星，四劑愈。
病案五：失眠
張某，女，
58歲。患失眠已有一個多月，經常感覺心中煩悶而難以入睡，或睡後亂夢紛紜，常被夢中景物所驚醒，心悸，聞聲則驚。舌質紅苔薄
，脈弦。其證每因情志郁怒而加劇。用柴芩溫膽湯加黃連粉、夜交藤、夜合花，服四劑即能安寐。
病案六：抽搐
周某，男，
5歲。患小兒驚風，四肢不時抽搐，受驚嚇後更加嚴重。舌苔膩
，脈滑。用溫膽湯去生薑、甘草，加天竺黃、天麻、鉤藤、龍膽草、全蠍，連服五劑而抽搐止。
病案七：狂躁
武某，男，
22歲。一年前精神受到劇烈刺激而患病。神情默默或多言不止，心煩不眠，時而狂躁不安，西醫診斷為：狂躁型精神分裂症，曾用中西藥治療而效果不顯。大便干，舌質紅絳
，脈弦滑。證屬陽火亢盛，挾痰擾心，用黃連溫膽湯加大黃、鬱金、菖蒲、青黛、海蛤殼，並送服紫雪丹。連服四劑，神志轉清，言答正常。續用上方加減調治而愈。
病案八：眩暈
李某，男，
41歲。頭暈目眩，視物旋轉，伴心悸，汗出，嘔吐酸苦。舌質紅苔白
，脈弦細。用歸芍溫膽湯加白薇、石斛、石決明、龍膽草、生龍牡，服六劑而眩暈止。半個月後，天旱不雨，溽熱襲人，病證又發作，上方加青黛、滑石、鮮荷葉進退而愈。
病案九：頭痛
溫某，女，
27歲。患前額脹痛，伴頭暈，泛惡欲吐已2年，近來發作頻繁，每月2次。舌苔白膩，
脈弦滑。用溫膽湯加夏枯草、菊花、黃芩、當歸、白芍。服藥四劑，頭痛若失。
病案十：熱極似寒
王某，男，
44歲。患者常覺有一股寒氣從少腹向上沖逆，或向四肢滾滾流動，所到之處，寒冷麻木不堪忍耐。雖在炎暑烈日之下，也必須穿棉褲棉鞋才覺舒服。曾用附子一次量達30克也毫無反應。其人身材高大，雙目炯炯有神，大便常，小便黃短，口苦噁心，胃脘作脹。舌苔白膩
，六脈弦數有力。這是肝膽氣鬱，郁極化火，火極似水反見寒象。用柴芩溫膽湯加當歸、白芍、全蠍、青黛、滑石、龍膽草、梔子、青皮，前後加減共服九劑，寒流不作，身已覺溫，能脫去棉褲棉鞋。後用四逆散調治。
版權聲明：本文摘自《經方臨證指南》
，作者
劉渡舟。
要保持花容月貌,必用參巧巧面膜!
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麻黃附子細辛湯，原來還可以這樣用！
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