影響膝蓋疼痛的5大因素，有些你很難改變！

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這是PFPS系列的第五部分，前四部分如下：

今天我們討論影響PFJ應力承載能力的各類因素以及這些因素如何對疼痛產生影響。

那麼問題來了，影響PFJ應力承載能力的因素都有哪些？應該包括以下幾方面：

1.準備工作

2.肌肉力量

3.運動體征

4.心理社會因素

5.遺傳和體重指數

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準備工作

很多新近發表的文獻指出訓練量是損傷的最大預測因子。如果訓練量超出一定的閾值，那麼損傷風險大大增加^17，18，19。

損傷預測研究的熱點之一就是運動量峰值研究。大多數研究成果來自Tim Gabbett。他的研究對象為橄欖球和足球運動員。運動量峰值是指任何訓練項目的某次訓練量遠超日常的訓練量。

這其實很容易理解，因為某次訓練量一旦超出身體已經習慣的量，的確就會造成損傷。Tim稱之為短期/長期訓練量之比。

如果短期的運動量（指一周內的運動總量）遠遠超過長時間內的運動量（過去幾周平均訓練量），那麼損傷就極有可能發生^{17，18，19，20}。

舉例如下：

• 運動員開始深蹲項目的訓練，但遠遠超出了正常的訓練量，於是膝蓋出現疼痛。

• 在正常訓練之外，運動員增加每周2次的跑步訓練作為訓練間隔，於是產生膝蓋痛。

同時，Tim也發現高強度訓練量確實能降低損傷的發生風險²⁰。

Tim發現最大攝氧量（VO2 max，一個心血管鍛煉指標）越高的運動員和賽季前準備越長的運動員，他們損傷風險都較低^17，18，19。也就是說運動員準備越充分，損傷風險越小。

運動員越習慣於進行高強度訓練，損傷風險就越小。因為高強度訓練量提升身體應對外界應力的能力，可以預防激烈比賽中因單次運動量突然升高所致的損傷（例如參加錦標賽，多天連續的比賽等情況）。我們會在系列文章的最後討論奧林匹克舉重運動員，看看他們如何在一段時間內增加應力承載能力，以便在大賽中避免受傷。

我們可以將上述概念引入到平時的損傷預防策略中來。在一段時間內逐漸增加訓練量能加強應力承載能力，並幫我們處理更大更強的外界應力。

肌肉力量

無疑，膝部伸肌或者說股四頭肌肌力降低是最大的PFPS預測因子^2，21，22。PFPS患者相比於正常人群，肌力降低6-12%。反過來，PFPS又造成肌力降低。

PFPS患者的髖部肌群(外展，伸髖和外旋肌群)肌力減弱⁴，同時，外側核心肌群肌力也減弱⁹。這些力量的減弱也和單腿下蹲時的膝部內陷（Valgus）相關。但有意思的是，髖部肌群肌力減弱並非PFPS發生的預測因子^21，22。一些研究確實也表明，即使髖部肌群肌力正常，也有發生PFPS的風險²。因此，看起來髖部肌力下降似乎發生在PFPS之後^21，22。

注意

後外側髖部力量（Posterolateral hip strength）並不是判斷正常人群奔跑或下樓過程中發生在額狀面和橫斷面力學機制好壞與否的最佳指標²。也就是說，髖部肌肉力量缺乏並不意味著運動能力降低。另外，髖部力量加強並不能改善單腿下蹲和跑步時的生物力學機制^2，4。這些活動（指單腿下蹲或跑步）能力的改善並非是通過任意一項訓練項目獲得，而通常是通過特定訓練項目，並根據各類生物反饋的信息和提示，不斷修正方能獲得（例如僅改善單腿下蹲並不能改善跑步力學機制）。這個概念在我們討論運動康復時非常重要。

但無論如何，改善髖部力量已被證明是治療PFPS的有效方法，如果結合改善股四頭肌的力量，那麼療效將更加明顯^2，7，8。有些作者認為髖部力量的加強間接增加身體處理外界應力的能力，從而增強膝關節降低疼痛的能力^2，4。

運動體征

在本系列文章的最後，我們將會深入了解髖部，股骨，脛骨，足踝的運動。我們會明白這些運動如何影響PFJ。股骨內旋和脛骨外旋兩者均造成 PFJ的外側應力增加並降低關節面的接觸面積，不利於外力分散。足部過度內旋⁴，足部背屈不足^26，27以及對側髖部下墜都可能導致不正常的股骨和脛骨旋轉。

PFPS患者表現為同側軀幹前傾，對側骨盆下降，髖內收以及膝蓋內陷³。矯正這些生物力學的異常能夠改善患者癥狀^2，10，14。具有膝蓋內陷，髖內收和足內旋體征的個體更易於出現膝部疼痛³。通常來說，改善這些體征可以改善患者疼痛，而惡化這些體征將會使患者疼痛加劇。

看來，維持正常的PFJ中立自然位，有利於增加膝部對外界應力的承載能力。

注意：只有50%的PFPS患者表現出上述生物力學機制問題⁴。也就是說影響膝部疼痛的因素眾多，力學機制只是問題之一。這也解釋為什麼有些運動員在奔跑過程中生物力學機制看起來很糟糕，但並未發生疼痛。他們或許通過其它方式建立了良好的應力承載能力，完全可以應對增加的外界應力，而不產生任何不適。

另外，我們也提到屈膝以及股四頭肌收縮將會增加PFJ應力。屈膝角度越大以及股四頭肌收縮強度越大，則產生的應力越大。這在康復過程中顯得尤為重要，特別是當PFJ的應力承載能力受限，但我們試圖運用合適的運動劑量來減少疼痛和恢復穩態的時候更為重要。

心理社會因素

PFPS常與焦慮，抑鬱，害怕運動和大禍臨頭感（catastrophization）想伴隨^2，25。這些心理社會因素使得康復過程更加複雜。負面想法使得患者避免有利於減輕疼痛的運動，也使得神經系統更加敏感，更易於產生疼痛。同時也阻止患者做最大的嘗試去積極康復。

這裡舉一個大禍臨頭感（catastrophization）的例子：

「我真不敢相信在我下蹲時，膝蓋痛這麼厲害。看來是不可能恢復如初了，也不可能再練舉重「

負面的想法也會使得疼痛長期存在：

「這麼疼說明我的膝部沒有得到改善，而且肯定是越來越糟糕，最後是不是會完全動彈不得」

這類想法可以通過結合治療性神經學患教（therapeutic neuroscience education）以及認知行為療法進行干預。在以後我們會講。

最後，焦慮和抑鬱使得壓力性激素例如皮質醇長期釋放。而皮質醇能夠使得神經系統敏感性升高並增加疼痛²⁸。

很明顯，我們都知道焦慮和抑鬱只是帶來壓力的兩個例子而已。各種形式的壓力因素都能夠使得疼痛惡化。管理壓力因子是非常重要的一步，包括：

1）足夠的睡眠

2）足夠營養和水分

3）正確的生活目標，道德標準和理想，並為之努力

4）儘可能正面思考和冥想

5）通過一些技巧，例如認知行為療法管理負面想法。

這絕對是個大話題，以後會詳細敘述，現在只要記住這是影響疼痛的重要部分。

遺傳和體重指數

我們確實不能選擇自己的父母。父母給與我們的髕骨和滑車溝都形狀各異。有些人髕骨和滑車溝嵌合併不完美，而有些卻非常完美。這沒有辦法，這就是現實。

另外一個就是體重指數（BMI）。這是身高和體重之間的比例關係。如果體重大，身高矮，那麼BMI指數高。但這個指標，我們在一定程度上可以控制和管理。一般來說，較高的BMI只與成年人PFPS呈正相關²³。在青少年中，並不具備該正相關性²³。

那麼，決定PFJ最大應力承受能力的因素都有哪些？

1）合適的訓練方案和漸進性負荷

2）足夠的膝部和髖部力量

3）在各項運動時保持正確的生物力學機制

4）正性的想法和觀念教育

5）好的遺傳以及控制BMI指數

我們再回到之前的例子，跑步者B受到損傷，而A卻沒有，或許是因為B（相對於A）：

? 在跑馬拉松之前未做好積極地準備

? 股四頭肌力量較弱

? 跑步時有動態的雙膝內陷

? 最近剛剛離婚並且在訓練和比賽時倍感焦慮

? 滑車溝較淺

? 雖然BMI正常，但體重比A重了幾磅

上述任何一個因素都可能使得PFJ應力承載能力降低，並增加受傷風險。現在，希望你已經能夠多角度看待PFJ損傷了。通常不是單一因素所致，而可能是上述所有因素的綜合作用結果。

小結

1）PFPS受到膝關節應力承載能力的影響。

2）高強度應力承載能力能更好預防損傷。

3）PFPS應力承載能力受到各種因素的影響。

4）是否最終發生PFPS基於上述所有因素的綜合作用。

發生PFPS原因就在於膝關節的穩態被破壞，為了消除疼痛，我們需要再次恢復膝關節的應力承載能力並重現獲得穩態。在下一篇中我們將討論如何調整上述因素，從而減輕疼痛並重返運動。

未完待續......

因考慮到篇幅，文獻引用暫不羅列。

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