肩袖損傷臨床病例-治療肩袖鈣化性腱鞘炎

案例介紹

一名57歲的女性護士出現6個月的隱匿性肩痛史。她抱怨日常使用和日常生活中的疼痛。這種不適使她從睡夢中醒來。她已被治療抗炎症和口服類固醇沒有明顯的癥狀緩解。既往病史對高血壓和缺血性心臟病有重要意義。

在進行身體檢查時，患者表現出肩部疼痛的主動向前屈曲至肩側聳肩的對側10°。被動向前仰角和外旋等於無癥狀側，內旋向短兩個椎體高度。對衝擊跡象的挑釁性測試（Neers，Hawkins和Yocum的測試）是積極的。她表現出4 + / 5力量的前屈。肱二頭肌的動作是負面的，就像鎖骨遠端的內側牽引和壓痛一樣。頸椎檢查顯示運動，等反射和脊髓病的負面挑釁沒有限制。 X射線照片顯示在岡上肌腱插入附近的肩峰下空間內具有22×7mm光滑邊緣的均質鈣化體（圖2.1a-c）。

圖 2.1 在肩峰疼痛6個月後獲得的AP（a），Y視圖（b）和腋窩（c）X射線照片顯示在肩峰下空間中測量為22×7mm的大的均勻鈣化沉積物。 與5個月前獲得的X射線相比，沉積物沒有變化

患者主張將皮質類固醇注射到肩峰下空間進行試驗性治療，以及旨在加強肩袖和穩定肩胛骨的家庭鍛煉。 她在8周內報告持續疼痛。 一項核磁共振成像被要求進一步評估她的軟組織，並在岡上肌腱的法氏囊表面上顯示一個低強度的身體，測量19×6毫米。 岡上肌腱有質量效應，但肩袖肌腱全部完整（圖2.2a-c）。

圖 2.2 冠狀位（a），矢狀位（b）和軸位（c）T2加權圖像顯示出低強度的邊緣質量，與肩袖法氏囊側的鈣化沉積物（箭頭）一致，對三角肌具有質量影響。無法確定鈣化沉積物替代或移位岡上肌腱的程度

診斷/評估

該患者提供與肩袖鈣化性肌腱炎（RCCT）一致的經典病史，體格檢查和診斷研究，也稱為羥基磷灰石或結晶磷酸鈣肌腱沉積。重要的是要考慮患者的癥狀，體征和影像學表現，因為並非所有的鈣化沉積物都會引起疼痛。 RCCT的自然史可以是陽性的，臨床癥狀的預期改善和鈣化沉積物的可能最終吸收。我們告知患者，人們可以對保守治療做出反應，包括相對休息，抗炎藥物，組胺阻滯劑，物理治療和家庭鍛煉方案。其他非手術但侵入性的管理方案進行了審查，包括治療超聲，體外衝擊波治療和超聲引導的鼓泡和誤吸。然而，我們還討論了患者可能無法進行保守治療，並可能繼續出現不一致的疼痛，這可能是手術治療的一個指征。 II級證據發現，雖然放射照相不均勻的沉積物對手術和非手術治療反應良好，但均勻沉積對關節鏡清除的反應更好。目前關於RCCT發病機制和疼痛發生器的思考是肌腱細胞的化生，導致細胞介導的鈣化，伴有由腫脹，新神經支配和新血管形成介導的疼痛。

肩袖的鈣沉積最常見於岡上肌腱，其次是岡上肌腱。很少，沉積物可能發生在肩胛下肌腱。主要手術目的是表達鈣化體以加速肌腱的恢復過程，從而減輕疼痛。關節鏡輔助去除鈣沉積物已經在很大程度上取代了傳統的開放式鈣去除方法。

管理

在保守治療失敗7個月後，患者接受了肩關節鏡檢查。術前，對患者的MRI進行複查。軸向，矢狀面和冠狀面MRI切割結合使用以繪製鈣沉積物的位置。大多數沉積物將在法氏囊側和/或肌腱內遇到;很少沉積物可以從關節側觀察到，但是從關節視圖可以注意到炎症的繼發性變化。

我們將患者定位在沙灘椅上，與標準肩袖相關的關節鏡相同。首先，進行盂肱關節的關節鏡檢查以評估相關的病理並評估部分關節側或完整的肩袖撕裂。如果可視化關節側鈣化，則使用從肩峰的側邊緣插入的脊椎針在外側到內側標記單絲針跡。

然後將關節鏡放入肩峰下空間。肩峰下關節鏡檢查採用前外側和後外側入路，關節鏡置於後外側入口，前外側入口作為主要工作端。這優化了旋轉袖帶的可視化，並有利於有效的囊切開術。在囊切除術後，鈣沉積物在肩袖肌腱的法氏囊側可見。鈣沉積物在袖帶上被檢測為白色或黃色斑塊，袖帶上有超血管周圍區域，以及出血性滑囊（圖2.3a，b）。大多數沉積物作為與正常肩袖相鄰的地形凸起存在，但是根據其深度，也可能存在隱藏的鈣化。

圖 2.3 從後側門靜脈觀察肩峰下空間。在乳房切除術後，鈣化沉積物顯示為從肩袖（a）的法氏囊側凸出的大的白色斑塊。

還可以看到周圍的血管過度區域（b）。將18號脊柱針引入沉積物（c）中，並且牙膏狀鈣最初噴出，好像在壓力下（d）（箭頭）。用脊椎針重複該過程數次，在肩峰下空間重新產生幾個「牙膏間歇」和「暴風雪」外觀。羥基磷灰石鈣用鈍器械如探針或Wissinger棒（d）完全表達。收集表達的沉積物並修剪周圍磨損的肩袖邊緣並用關節鏡剃刀灌洗（e）

從肩峰的側邊緣經皮引入18號針頭，並針刺沉積物（圖2.3c）。針可以連接到注射器並吸出，但在這種情況下，針被抽出並且沉積物本身表現為膩子流，類似於「牙膏」（圖2.3d）。用Wissinger棒表示糊狀物，在肩峰下空間內產生暴風雪外觀，用剃鬚刀除去（圖2.3e）。小心地保留肩袖肌腱，但要以完全去除鈣沉積物為代價。儘管我們注意保持袖帶的完整性，但確定了岡上肌腱的高度部分厚度撕裂。

法氏囊側的高級肩袖撕裂用關節鏡Mason-Allen縫線修復（圖2.4a-d）。使用縫合套索裝置通過Neviaser端的順行通過肩袖縫合線不需要移除完整的關節側肩袖纖維（圖2.4b）。

圖 2.4 從（a）中移除沉積物後，發現了具有完整關節岡上肌撕裂的高法氏囊撕裂。在準備裸露後，將4.75mm的雙重錨固置於結節中。使用堅固的縫合套索（Banana SutureLasso，Arthrex，Naples，FL，USA）以順行方式（b）（右上角）穿透袖帶。黑色和白色縫合線的兩個肢體以及藍色和白色縫合線的一個肢體以改良的關節鏡Mason-Allen構型順序通過;在這張照片中，黑色和白色縫合線形成一個水平的褥式，然後藍色和白色縫合線的通過的肢體被投擲在水平床墊內側的未通過的肢體上（c）;捆綁時會產生裂縫縫合修復（d）

對肩峰成形術的需求取決於肩峰的形態，喙肩韌帶（CA）韌帶的磨損，滑囊的狀況以及肩袖的動態評估（圖2.5a，b）。 CA韌帶下表面有磨損，手臂被動抬高顯示袖帶和外側肩峰之間的鄰接是表明撞擊和血栓成形術適應症的跡象。使用關節鏡電烙術棒和5.0mm桶狀毛刺進行肩峰下減壓（圖2.5b）。進行最後的灌洗以除去任何剩餘的骨碎片和鈣晶體。

圖 2.5 肩袖後的關節鏡評估顯示下垂的肩峰（虛線），其在動態評估時顯示對修復部位附近的袖帶的衝擊以及喙肩韌帶的磨損（箭頭），表明長期撞擊的跡象（a）。 關節鏡下減壓後幾乎相同的視圖顯示出無衝擊的旋轉弧（b）

將患者固定在弔帶中4周。 在那段時間裡，她被允許被動仰卧直臂加註。 溫和的活動範圍在4周開始，並在修復後10周加強。

結果

患者的疼痛在前8周內消失，她的動作在12周後恢復正常。 4個月的ASES評分為94。患者術後2周的X線片顯示肩袖肌腱內的殘留鈣化減少但殘留鈣化（圖2.6）。

圖 2.6 在術後2周訪視時獲得的AP X射線顯示殘餘鈣化

文獻評論

在一項放射學橫斷面研究中，Bosworth發現一組無癥狀患者的鈣化沉積物患病率為2.7％。該發現強調需要有條不紊地排除其他疼痛來源，如粘連性關節囊炎，肱二頭肌肌腱病和肩袖功能障礙。這種疾病在中年女性和有糖尿病，甲狀腺疾病，高血壓和心臟病史的人群中更為常見，但與鈣或磷酸鹽疾病無關。重要的是區分鈣化性肌腱炎與肩袖營養不良的鈣化，因為後者與年齡相關並且通常不是痛苦的發現。 Louwerens及其同事將無癥狀隊列中肩袖鈣化的患病率與另一組有撞擊癥狀的患者進行了比較。無癥狀組的鈣化總有效率較低（7.8％對42.5％），癥狀組有較大的沉積。這些作者沒有區分營養不良和反應性鈣化。 RCCT的病史和體格檢查與肩峰下撞擊相匹配，但RCCT的疼痛通常更嚴重，可能類似痛風或其他反應性關節炎。過去的作者提出，鈣化有不同的階段，具有不同的影像學和臨床特徵。然而，患者可能在疾病連續體的任何一點都無法進行非手術治療。我們認為，分期疾病並不像臨床上將疾病與患者的癥狀相關聯，採取適當的保守措施治療，並為那些未通過保守治療的患者提供手術一樣重要。

重要的是要記住，RCCT可能與其他肩部疾病一起發生。當與體檢結合時，正交X射線足以進行RCCT的診斷。先進的成像可用於識別沉積物的位置和相關的疾病，特別是肩袖的相關疾病。 MRI是一種容易獲得的診斷測試，可用於評估整個肩關節。超聲是另一種診斷工具，對RCCT具有明顯的優勢，（1）鈣化沉積物內的多普勒信號已顯示與疼痛相關，（2）超聲波可用於指導治療性注射或嘗試吸入鈣沉積物，以及相關肩峰下撞擊的動態評估。

最初，鈣化性肌腱炎的外科手術管理包括開放性肩峰下減壓和在肩袖中縱向切口去除鈣化體。關節鏡手術促進了相同的目標，對三角肌的損傷較小，並且潛在地改善了鈣化沉積物的可視性，理論上限制了對肩袖的損傷。大量研究顯示關節鏡治療疼痛性鈣沉積顯著改善。

為了獲得最佳的恢復，關節鏡醫師在接受RCCT手術時必須面對一些爭議。考慮因素是（1）是否必須完全去除所有鈣化沉積物並且這樣做可能會破壞完整的肩袖; （2）如果在移除鈣化體時遇到完整或不完整的肩袖撕裂，應在拆除時固定; （3）作為程序的一部分，應該常規進行肩峰下減壓。

需要消除多少鈣化沉積物的問題尚未解決。兩項研究特別質疑是否需要去除鈣化沉積物。相比之下，在對關節鏡切除的沉積物進行的為期2年的隨訪評估中，Porcellini發現患者的Constant評分與隨訪X射線上觀察到的殘留鈣化量相關。無鈣化患者的平均2年隨訪常數評分為96.8，而微鈣化患者為84.4，鈣化 0.05）。此外，17例殘餘鈣化患者中只有3例在最終隨訪時顯示持續鈣化。基於在X射線上觀察到的殘餘鈣化患者的等效結果，Seil等人，推測殘留的鈣化對應於沉積物的殼，病變減壓可以緩解疼痛。較軟的結晶鈣收集比堅固的沉積物更容易表達。根據他人的結果和我們自己的經驗，我們的建議是鈣化沉積物應該是無頂的，並且使用鈍器械徹底表達軟沉積物，而不需要完全去除肩袖內的堅硬鈣化。無論鈣化是否完全消除，臨床改善都可能比預期慢。

在許多情況下，不可避免地，去除一些鈣沉積物將導致部分甚至完全的肩袖缺陷。 Neer評論說，在RCCT的情況下，殘餘的袖帶不需要縫合。其他作者報告了對袖帶中留下的缺陷進行側對側修復和錨定修復。在Porcellini等人的研究中，所有縱向撕裂

肩峰下減壓對RCCT的作用一直存在爭議，支持和反對的論點集中於發病機制和疼痛發生器。正如這些因素尚未確定一樣，關於是否進行肩峰下減壓的答案也是如此。羥基磷灰石的絕對體積，以及血管的腫脹和局部侵入，可能使患者易於肩峰下撞擊。哈克特最近的組織學研究表明，鈣化沉積物會導致嚴重的炎症反應，這表明疼痛是肩袖固有的。 1998年，Tillander和Norlin公布了25例鈣化沉積患者的結果，這些患者接受了簡單的關節鏡下肩峰下減壓，使鈣化沉積物保持完整。隨訪X射線中有79％的鈣化消失或減少。此外，具有放射照相解析度的患者與未進行放射照相解析度的患者之間沒有臨床差異（平均常數得分78對75）。 Balke及其同事回顧性地將肩關節與關節鏡切除鈣化沉積物和肩峰下減壓與沒有肩峰下減壓的患者進行比較。是否進行肩峰下減壓的決定是基於術前X射線和喙肩韌帶下表面劃傷的結果。在肩峰下減壓的最終隨訪中，肩關節評分的改善沒有統計學上的顯著差異，因為Constant評分為74.8而不是79.4。然而，肩峰下減壓組的亞項評估疼痛明顯更好（11.4對12.9，p = 0.048）。作者將此歸因於可能的選擇偏倚，因為該研究未隨機化，並且對具有關節鏡明顯的撞擊跡象的患者進行減壓。雖然需要去除鈣的問題仍然存在，如果單獨進行肩峰下減壓就足夠了，單純肩峰下減壓的原因尚不清楚。 Marder和同事回顧性地比較了25例關節鏡下去除鈣化的肩關節與肩峰下減壓術。在平均5年的隨訪中，快速DASH（11.1對6.3，p = 0.191）和UCLA評分（32.4對32，p = 0.678）顯示無統計學差異。

與Balke等人的研究結果相反，這些作者發現單獨接受鈣化體移除的患者早期疼痛減輕並恢復正常活動（平均11周對18周，p

臨床亮點和陷阱

大多數患有急性RCCT的患者可以接受時間，康復和肩峰下注射類固醇治療，但如果在3-6個月的衰弱癥狀後出現衝擊，患者可能需要手術治療。

在關節鏡檢查中，鈣化沉積物不需要完全去除，但可以通過針刺和用鈍器械表達來減壓。

可以清創的小部分厚度肩袖撕裂和高級撕裂（> 50％的厚度）應該在標準關節鏡檢查中進行修復，以限制撕裂進展的機會。與單純清創術相比，術前應向患者諮詢肩袖修復的可能性以及術後康復的差異。

應該考慮患有鈣化沉積物的患者存在撞擊風險。然而，肩峰下減壓可以根據具體情況進行，如果身體檢查有衝擊跡象，術前成像的鉤狀（即3級）肩峰下表面，喙肩韌帶下表面劃傷，或去除鈣後需要修復的肩袖撕裂，我們認為撕裂來自撞擊。

應告知患者臨床改善和影像學解決方案在一年內發生。

參考：Rotator Cuff Injuries A Clinical Casebook